Хламидиоз
Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно. Инкубационный период составляет от 5-7 дней до 6 недель.
Инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, протекает с образованием специфических антител. При хламидиозе в первую очередь поражается слой клеток (эпителий) выстилающий изнутри мочеиспускательный канал и канал шейки матки, что сопровождается слизисто-гнойным воспалением. У 80% женщин имеется бессимптомное носительство инфекции. Среди клинических проявлений чаще всего отмечаются слизисто-гнойные бели, боли при мочеиспускании, боли внизу живота, болезненные ощущения при половом акте.
При распространении инфекционного процесса может возникать воспаление желез преддверия влагалища (бартолинит), воспаление в матке (эндометрит), воспаление маточных труб (сальпингоофорит). Спаечный процесс в трубах и околотрубные поражения при хламидийной инфекции выражены довольно значительно. Так, более чем у 80% женщин старше 35-30 лет с бесплодием и хламидиозом, протекающим хронически и бессимптомно, имеются изменения в полости малого таза.
Более чем в половине наблюдений у пациенток с хламидиозом выявляется спаечный процесс в полости малого таза, который сочетается с полной непроходимостью маточных труб в каждом пятом наблюдении, и с частичной непроходимостью маточных труб в каждом втором наблюдении. В 80% наблюдений имеют место нарушения со стороны регуляции менструальной функции. Наиболее типичными осложнениями являются: синдром хронических тазовых болей, спаечный процесс в малом тазу, нарушения менструальной функции, бесплодие, создаются предпосылки для внематочной беременности.
Хламидиоз при беременности
Особого внимания заслуживает хламидийная инфекция во время беременности. У беременных халамидиоз также чаще всего проявляется бессимптомно или в виде воспалительного процесса шейки матки (
цервицит). Нередко на фоне хламидиоза имеют место многоводие, хориоамнионит. Инфицирование плода происходит преимущественно во время родов контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и во время беременности. В 20-50% случаев у новорожденных от инфицированных хламидиями матерей в течение первых двух недель жизни развивается конъюнктивит, а в 10-20% случаев на первом - третьем месяце жизни - хламидийная пневмония, которая часто приводит к хроническим заболеваниям дыхательной системы у новорожденных.
Для выявления инфекции и профилактики патологии у новорожденных скрининг беременных рекомендуется проводить при первом визите пациентки к врачу. Повторное обследование инфицированных беременных и беременных группы высокого риска рекомендуется проводить в III триместре. Рецидив инфекции отмечался у 17% беременных, получивших лечение в первом триместре.
Диагностика
Диагностика хламидиоза должна быть комплексной и включать в себя клинический осмотр, цитологическое, микробиологическое, гистологическое и радиоиммунологическое исследования, кольпоскопию, УЗИ, гистеросальпингографию, лапароскопию.
Наиболее точно диагноз заболевания может быть установлен путем выявления возбудителя в очаге инфекции. Наиболее надежными способами диагностики является выделение хламидий с помощью посева в культуре клеток, взятых из канала шейки матки и из мочеиспускательного канала, а также идентификация возбудителей в этом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для обнаружения внутриклеточных форм хламидий используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови.
Обязательному обследованию подлежат
Пациентки, вступавшие в половой контакт с партнером, у которого имеется подозрение на урогенитальную инфекцию.
Пациентки со слизисто-гнойными выделениями из канала шейки матки, с симптомами воспаления придатков матки, с бесплодием.
Пациентки, планирующие беременность.
Обследование беременных в ранние сроки и в III триместре.
Новорожденные от матерей, перенесших хламидийную инфекцию во время беременности.
Диагноз внутриутробного хламидиоза устанавливают при наличии клинической картины заболевания, на основании результатов клинических анализов крови и данных о наличии иммуноглобулинов в динамике раннего неонатального периода, результатов исследования плаценты, рентгенографического и эхокардиографического обследования, УЗИ мозга.
Лечение хламидиоза
Лечение хламидиоза в первую очередь должно быть направлено на профилактику возникновения осложнений, которые снижают репродуктивную функцию, вызывают хронические тазовые боли и могут стать причиной стерильности, обусловленной спаечным процессом в маточных трубах и полости малого таза, гидросальпингитом, нарушениями функции яичников. Наиболее важным в лечении больных хламидиозом является
подавление инфекции с помощью антибиотиков. В схемах лечения по назначению и под строгим контролем врача используют такие противовоспалительные препараты, как макролиды, тетрациклины, фторхинолоны.
В течение 2 недель после окончания противовоспалительного лечения для контроля его эффективности следует использовать метод выделения хламидий из культуры клеток, т.к. только этот метод дает возможность определить наличие в организме пациента жизнеспособных хламидий. В течение 3-4 месяцев с интервалом в 1 месяц проводят лабораторный контроль методами ПИФ, ПЦР. При серологическом обследовании полная элиминация из организма антител к хламидиям наступает через 4-12 месяцев после лечения. Выявление после этого срока даже низких титров антител свидетельствует о латентном течении процесса или реинфекции.
Однако лечение хламидиоза не должно ограничиваться только применением противовоспалительных препаратов. Необходимо также применение иммуностимулирующей терапии, например, пирогенала, различных иммуномодуляторов. При лечении женщин с хламидиозом необходимо учитывать состояние гормонального фона, на котором протекает заболевание. При этом следует принимать во внимание, что эндокринная регуляция репродуктивных функций - очень сложный физиологический процесс. Достаточно нарушения одного звена в системе регуляции, чтобы усилился патологический эффект воздействия хламидий на органы мочеполовой системы. При этом усугубляется гормональный дисбаланс, связанный со снижением не только концентрации циркулирующего гормона, но и его связывания клеточными рецепторами. Поэтому антибактериальную терапию с целью усиления эффекта кумуляции антибиотика целесообразней проводить
на фоне терапии половыми гормонами.
При повышенном уровне эстрогенов, учитывая наличие железисто-кистозных образований в эндометрии и яичниках, а также увеличение содержания эстрогенов в плазме крови пациенток, рекомендуется назначать антиэстрогенные препараты. В случае гормональной недостаточности больным хламидиозом целесообразно проводить циклическую гормонотерапию, рассчитанную на регулирующее, влияние на гипоталамо-гипофизарную систему (назначение эстрогенов в первую и гестагенов во вторую фазу менструального цикла) или гормонозаместительную терапию. В ряде случаев более целесообразно использование целого ряда комбинированных оральных синтетических прогестинов с различным соотношением эстрогенов и гестагена.
В комплекс патогенетической терапии, назначаемой одновременно с антибиотиками, следует включать и средства для восстановления неспецифической защиты организма. С этой целью используются энзимы, которые уменьшают альтерацию, лизируют остатки поврежденных тканей и стимулируют регенерацию. Не менее важным в профилактике осложнений хламидийного процесса является устранение нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии, которые, как указывалось выше, имеют место в очаге воспаления. Особое внимание следует уделять местной терапии, которая позволит облегчить проникновение антибиотиков в очаги воспаления.
Важным компонентом лечения является
физиотерапия, способная предупредить и остановить спаечные процессы в малом тазу, нормализовать гормональную активность яичников (УЗ-терапия в импульсном режиме, фоно- и электрофорез, диадинамические токи, магнитное поле высокой частоты, электроутеростимуляция и др.). Физиотерапевтические процедуры подбираются индивидуально и проводятся как на фоне этиотропного лечения, так и по его окончании в качестве реабилитационных мероприятий. В целом комплексное лечение бывает довольно длительным, от 1,5 до 2-2,5 месяцев, учитывая этапность его проведения.
Однако клиническая эффективность его значительно выше, чем предлагаемые до настоящего времени методы терапии больных хламидиозом.
Комплексное обследование больных позволяет сократить число осложнений и рецидивов хламидийной инфекции, и способствует повышению качества лечения. Рациональная терапия больных явится первым этапом восстановления репродуктивной функции женщин, больных хламидиозом, и, в конечном результате, даст возможность сократить число бесплодных браков. Профилактика урогенитального хламидиоза включает использование презервативов. Для предотвращения вертикальной передачи хламидиоза необходимо своевременное выявление и лечение хламидиоза у беременных.
Макаров Игорь Олегович
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории