Фамилия, имя, отчество: _________________

ПАСПОРТАНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: __________________;
Возраст: 57 лет;
Дата, час и минуты поступления в клинику: 18.03.13 в 23 – 10;
Пол: женский;
Национальность: белоруска;
Место постоянного жительства: ______________;
Профессия: пенсионерка;
Место работы: на пенсии.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сильную острую боль и отек в области нижней трети правого бедра, невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), патологичную подвижность, крепитацию.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли в области правого бедра, невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, болезнь Боткина. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания отрицает. Вредных привычек нет.

Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Операций не было. Кровь и ее заменители не переливались. В 1968 году был перелом правого надколенника, лечили путем наложения гипсовой шины, сращение происходило удовлетворительно, были восстановлены все функции. Спустя полгода произошел повторный перелом этого же надколенника (упало полено на область правого надколенника), была наложена гипсовая шина, через 2 месяца ее сняли. Были восстановлены все функции. В 1978 году развился бурсит правого надколенника.

Страдает АГ II риск 3.

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больной выяснено: травма получена 18.03.13г. в 22 – 15 в быту, возвращалась домой, поскользнулась и упала на колени. После падения появилась сильная острая боль в области правого бедра, усиливающиеся при движении, невозможность встать на травмированную конечность. Вызвала СМП. Работниками СМП не была выполнена иммобилизация травмированной конечности и обезболивание. Пациентка в течение часа с момента травмы была доставлена в больницу СМП на носилках в положении лежа с предварительным диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом. Была сделана рентгенограмма области правого бедра (Оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости со смещением). Было решено сделать операцию: наложение скелетного вытяжения за бугристость правой большеберцовой кости с грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе.

Выполнена контрольная рентгенография: Оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости с удовлетворительным стоянием отломков. Состояние больной в послеоперационный период удовлетворительное.

Были допущены ошибки бригадой СМП:

Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса, либо шинами Крамера (пятью), так как в настоящее время шины Дитерихса практически не используются в машинах СМП.

Иммобилизационная шина Дитерихса

Шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего; на конечностях необходимо иммобилизовать при травме бедра – все 3 сустава конечности;
Накладывание шины: подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы; наружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмышечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в подошвенной части, выступала за нее на 8—10 см; внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким образом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см; конечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шин; на конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта; вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-закрутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины
При закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть ноги и в таком положении зафиксировать конечность;
Необходимость защиты от переохлаждения.

При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены крупные сосуды, нервы. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока.

Необходимо было ввести обезболивание:

Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела – 36,8 ⁰С. Сознание ясное. Положение вынужденное. Конституциональный тип - нормостеничный. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 17 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Язык сухой, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, без болезненный при пальпации, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет. При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Печень норма. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система:

Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ

Положение тела вынужденное на спине. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршмана и налажено вытяжение грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе. (см. рис. 1,2)

При осмотре выявлен незначительный отек в области правого коленного сустава. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается. Наблюдается симптом «прилипшей пятки».

При пальпации кожная температура одинакова на симметричных участках. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб:

- На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на сильную острую боль и отек в области нижней трети правого бедра, невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), патологичную подвижность, крепитацию;

На основании анамнеза заболевания:

- Со слов больной выяснено: травма получена 18.03.13г. в 22 – 15 в быту, возвращалась домой, поскользнулась и упала на колени. После падения появилась сильная острая боль в области правого бедра, усиливающиеся при движении, невозможность встать на травмированную конечность. Вызвала СМП. Работниками СМП не была выполнена иммобилизация травмированной конечности и обезболивание. Пациентка в течение часа с момента травмы была доставлена в больницу СМП на носилках в положении лежа с предварительным диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра. В приемном покое была осмотрена дежурным травматологом. Была сделана рентгенограмма области правого бедра (Оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости со смещением). Было решено сделать операцию: наложение скелетного вытяжения за бугристость правой большеберцовой кости с грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе. Выполнена контрольная рентгенография: Оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости с удовлетворительным стоянием отломков. Состояние больной в послеоперационный период удовлетворительное;

На основании локального статуса:

- Положение тела вынужденное на спине. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршмана и налажено вытяжение грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе. При осмотре выявлен незначительный отек в области правого коленного сустава. Кожные покровы бледно-розового цвета. Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается. Наблюдается симптом «прилипшей пятки».

При пальпации кожная температура одинакова на симметричных участках. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены;

Можно выставить следующий предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый неосложненный перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков.

Сопутствующие заболевания: АГ II риск 3, бурсит в области правого надколенника.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК от 18.03.13

Эритроциты 4,0 *10¹²/л

Гемоглобин 126 г/л

Лейкоциты 6,2 *10¹²/л

СОЕ 18 мм/ч

Палочкоядерные нейтрофилы 8 %

Сегментоядерные нейтрофилы 55 %

Эозинофилы 1 %

Лимфоциты 31 %

Моноциты 5 %

Анализ мочи от 19.03.13

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Относительная плотность: 1009

Белок: нет

Глюкоза: нет

Эпителий плоский: 7-8

Лейкоциты: 4-5

Биохимическое исследование крови от 19.03.13

Глюкоза- 7,0 ммоль/л

Билирубин общ.- 14,6 мкмоль/л

Мочевина- 2,9 ммоль/л

Общий белок- 67 г/л

Креатинин- 0,064 ммоль/л

АлАТ- 19 Е/Л

АсАТ- 17 Е/Л

Кровь на РМП от 19.03.13

Реакция преципитации отрицательная.

ЭКГ от 18.03.13

Ритм синусовый 82 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Возможно, гипертрофия левого желудочка.

Осмотр терапевт от 19.03.13

АГ II риск 3.

Рентгенограмма области правого бедра от 18.03.13 (2 проекции)

Снимок № 1

Закрытый оскольчатый неосложненный перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков по длине, по ширине, под углом.

Сопутствующие заболевания: остеоартроз правого коленного сустава III степени и остеоартроз коленно – бедренного сочленения II – III степени.

Контрольный снимок № 2 (2 проекции)

Стояние отломков на контрольной рентгенограмме в условиях вытяжения за бугристость большеберцовой кости грузом 5 кг, стояние фрагментов удовлетворительное. Ось бедренной кости правильная.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Дифференциальный диагноз проводим с:

-вывих голени передний и задний;

-перелом мыщелков бедра и голени;

-надмыщелковый перелом бедра.

Вывих голени передний и задний.

Выявляются выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности.

Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы.

Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенографическое исследование проводиться обязательно, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Вывихи голени: а) задний; б) передний.

Перелом мыщелков бедра и голени.

При переломах мыщелков бедра без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливаются путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

При переломе мыщелков голени коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из– за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается отклонение голени в бок. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.

Надмыщелковый перелом бедра.

При надмыщелковом переломе бедра отмечается сильная боль, гемартроз с чувством распирания и ограничением движений в коленном суставе. Выраженной деформации как правило нет. Наблюдается бледная, холодная стопа. Нередко нарушение чувствительности голени или стопы.

Диагноз подтверждается рентгенологически.