Ф КГМУ 4/3-04/01
ИП №6 УМС при КазГМА
от 14 июня 2007 г.
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЕЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Психология, психиатрия және наркология кафедрасы
Дәріс
Тақырыбы: Маскүнемдік.
Мамандығы: 051301 «Жалпы медицина»
Курс 5
Уақыты (ұзақтығы) 1 сағат
Қарағанды 2011 ж
Кафедраның әдістемелік отырысында бекітілген
07.05 2011ж. № 10 хаттама
Психология, психиатрия және наркология
каф.мең., м.ғ.к., доцент Любченко М.Ю.
Тақырыбы: Маскүнемдік.
Лекцияның оқу мақсаты: Тәуелділік ауруларының мәселелері (Алкоголизм). олардың стоматологиялық тәжірибедегі мәні.
Лекция жоспары:
-
Алкогольді бағыныштылықтың сипаттамасы. Алкоголизмнің этиологиясы, эпидемиологиясы.
МКБ-10 бойынша алкоголизмнің жіктелуі.
Жедел алкогольді интоксикация. Патологиялық мастық.
Алькогольді зиянды асқынулармен пайдалану.
Алкогольді бағыныштылық синдромы: клиникалық ерекшелігі, терапия.
Алкогольді пайдаланудағы тоқтау жағдайының нәтижежесі.
Алкогольді психоздар. Клиникалық көрінісі және терапия
Әдебиеттер:
Э.А.Бабаян, М.Х. Гонопольский Наркология: оқу құралы 2 бөлім- М.: Медицина , 1990-336 бет.
В.В. Макаров «Наркология» Красноярск, 1991-176 бет
А.Н. Гаранский « Рекомендаций по преодолению наркозависимости» Знание -2000-384 б
П.Д. Шабанов « Наркомания: патопсихология, клиническая реабилитация» СПБ: Лань, 2001-464 б
В.Л. Гавенко, Г.А. Самардакова, А.М.Кожина и др « Наркология учебное пособие» Феникс-2003-288 б
-
« Психические болезни с курсом наркологий» проф. Менделевич редакция нұсқауымен, Москва: Академия 2004-204 б
Попов Ю.В., В.Д.Вид «Клическая психиатрия» СПБ-1996г
Л.С.Фридман, Н.Ф.Флеминг, Д.Х.Робертс аударылған 2р басылып шығарылған « Наркология» СПб «Бином» , 2000-320 б.
Дәріс тезисі
Алкогольді бағыныштылық арақты пайдаланудың бақылауының кезеңді бұзылысы, ішектіліктің әртүрлі себептерінен өзін шектей алмау, егер сондай жерлер болып қалғанның өзінде де әрекетіне бақылау жүргізе алмау болып табылады. Науқастың ойының барлығы алкогольде, ол арақты өміріндегі маңызды заттармен қатар қояды, оны ішкендегі әсерді армандайды. Егер бір мәселе туса, ол алкогольді ішкісі келеді: осының әсерінен онда ойлау қабілеті нашарлап, психологиялық қорғаныс механизмі өзінің алкогольді пайдалынатынын жоққа шығарады. Алкоголизмнің көріну классификациясы әртүрлі қылықтардың культуральді стилине байланысты қиын болады. Еппинектің жіктемесі бойынша бөлінеді: альфа- физикалық және рухани ауырлықты жою мақсатында алкогольді пайдалану (тимогенді жас болу ) . Бұл жерде бағыныштылықтың физикалық белгілері мен бақылаудың жоғалуы жоқ кейде бұл маскүнемдікті « мәселелік маскүнемдік » деп атайды.
Бета –мұнда ішкі органдардың, жүрек-тамыр жүйесі сияқты соматикалық өзгерістер, инфекциялық пен онкологиялық ауруларға тұрақтылығы төмендейді. Оны «соматопиялық маскүнемдік» дейді.
Гамма- қайталамалы алкогольді қолданудан клеткалық адаптацияның салдарынан толеранттылықтың жоғарлауы, абсистентті және тоқтау синдромның пайда болуы, алкогольді қылықты бақылауының бұзылуы. Бұл алкоголизмнің синонимі: эссенциальді, идиопатиялық, аддиктивті, қатерлі.
Дельта-Франция және т.б. виношығарушы елдерде кездесетін форма. Бұл кезде толеранттылықтың жоғарлауыжәне тоқтау симптомы байқалады. Ерекшелігі қайталамалы ішімдіктен өзін тоқтата алмайды. Эпсилон-дипсамания периодты түрде ішу.
Эпидемиология: Алкоголь- тұрғындармен кең қолданылатын психоактивті зат болып табылады. Әдетте арақты қолдану жағдайлары әрқашан медициналық бақылауда болмайды, тұрғындардың алкоголизациясы туралы эпидемиологиялық көрсіткіштері мәліметтері айқын емес болады. Арақты пайдалану салдарынан тұрғындар арасында суицид деңгейі жоғарлайды, орташа өмір сүру ұзақтығы қысқарады, ұрықтық алкогольді синдром пайда болады, бауыр циррозы кеңінен
таралады, соматикалық ауруларды емдеу үшін шығынға ұшырайды, алкоголизациядан жоғалған жұмыс уақытының бағасы жоғалады.
Географиялық және социомәдени жағдайларға байланысты морбидтілігі де кенет жоғарыланады. Россия, Франция, Скандинавия, Ирландия,Корея сияқты мемлекеттерде маскүнемділік жоғары, ал кейбір мемлекеттерде (Қытай, мұсылман елдерде) керісінше төмен.
Әдетте маскүнемдікке еркектер бейім болып келеді. Әйелдерде патологиялық алкоголизация барынша кеш дамиды, спонтанды ремиссия сирек кездеседі. Патология жастарда (15-30жас ) ажырасқан немесе жалғыз жандарда , білім деңгейі төмен адамдарда, жеткеншек шақта антисоциальді тенденцияға бейім жандарда кездеседі. Мамандығына байланысты алкогольге бейімділік туралы мәлімет жоқ, бірақ та бауыр циррозы қызмет көрсету және әдеби-артисттік саладағы адамдарда жиі болады.
50%жол-транспорттық оқиғалар,50% адам өлтіру, 25% өзіне өзі қол жұмсаудың себеббіне алкоголизация жатады. Бауыр циррозы және алкогольден пайда болатын соматикалық аурулар –орта есеппен адам өмірі 10 жылға дейін қысқартады.
Эпидемиологиясы: Бұл ауру қоршаған ортаның факторы мен организмнің биологиялық жаралануының өзара әрекетінің соңғы нәтижесі болып табылады. Тұқым қуалайтын факторда да роль ойнайды. Егер тұқым қуалау жолымен ауырса, науқаста ауыр клиникалық ағыммен өтеді. Сонымен бірге егіз жандарда да маскүнемдікке бейім болады. Жастық шақтағы нервтік-психикалық патология , тикозды бұзылыстар аурудың дамуына алып келеді. Алкогольді қолданғанда ол клеткалық деңгейде ми нейрохимиялық бейіді өтеді. Сонда патологиялық гемостаз бұзылғанда организм алкогольді қажет етеді. Сонымен бірге ол эндорфмн және морфин тәрізді заттардың белсенділігін жоғғарлатады.
Бағыныштылықтың пайда болуын оған үйретуден дамиды. Ішкі күйзелісті уақытша тоқтату және оған ұқсас алкоголизацияның алғашқы эпизоидтарында оң күштену моделін ұсыну қажет болады.
МКБ бойынша алкогольді қолданғандағы психикалық және әрекеттік бұзылыстардың жіктеленуі:
-жедел алкогольді интоксикация
-патологиялық мастық
- зиянды асқыныстармен алкогольді қолдану
-алкогольді бағыныштылық синдромы
-алкогольді пайдаланудағы тоқтату жағдайы
-делириямен қосылған бұзылыстар
-психотикалық бұзылыспен қосылған жағдай
-алкогольді амнестикалық синдром.
Жедел алкогольді интоксикация
Клиникасы: көп мөлшерлі алкогольді пайдаланудан бірнеше уақыттан соң жағдайы нашарлай бастайды. Науқастың қоғамдық іс әрекеті, интелектуальді функция, моторикасы, аффективті вегетатиктері бұзылады. Ол көп сөйлегіш, әңгімешіл, кейде біраз уақыттан соң көңіл күйі құлазып кетеді. Күлкі мен жылау кезек-кезек алмасып отырады. Симптомдар қан құрамындағы алкогольдің мөлшеріне байланысты жоғарылап, ал кейде жоғары төзімділікке байланысты қалыпты болады. Дозировкасы байланысты клиникалық көріністер жеңіл эйфориядан (0,3 мг% қанда қалыпты толеранттылықта) ауыр координация бұзылысы, атаксия (1 мг% шатасу, естің тарылуы) (2 мг% )кома, тыныс алудың қиындауы, кейде летальді аяқталуы мүмкін (4 мг%жоғары болса ).
Патологиялық мастық
Этиологиясы белгісіз.
Бейімдеуші факторларға: мидың органикалық бұзылысы (әсіресе энцефалит және жарақат ), қарт жас, жалпы шаршау және седативті, ұйқы келтіретін дәрілерден пайда болатын алкоголизация жатады. Мұндайда алкоголь өзін-өзі бақылаудың бұзылысы мен психикалық процестердің дезорганизациясын тудырып, агрессивті импульстің шығуына септігін тигізеді.
Клиникасы: мұнда аз ғана дозалы (1,5 мг% төмендейді ) алкогольден кенеттен іс-әрекеттің бұзылысы көрінеді. Іс-әрекеті импульсивті агрессиямен жүріп, өзіне және айналадағыларға қауіп туғызады, сонымен бірге ориентировкасы мен қабылдауы (иллюзия, транзиторлы көру галлюцинациясы, сандырақ ойлар ) бұзылады. Бұл жағдай бірнеше сағатқа созылады.
Алкогольді пайдаланудағы зиянды асқыныстар
Клиникасы: Алкогольді массивті қолданудан бауырда қайтымды майлы инфильтрация пайда болады. Ол алкоголь катоболизмнің орталығы болып табылады. Әлі күнге дейін сол инфильтрацияның бауыр циррозына алып келуі зерттелмеген. Цирроздағы бауыр клеткаларының қабынуы және бұзылуы 10-30% жағдайда летальді аяқталады.
Алкоголь АІЖ –ның шырышын ерітіп, оны қоздырып қанталатады, соның нәтижесінде ахлоргидрия, гастрит, және асқазан жарасы дамиды. Кейде ащы ішектің қабынуы, ұйқы безінің жеткіліксіздігі, панкреатит кездеседі. Алкоголь қорыту және тамақты сіңіру процесін бұзады. Витамин, аминқышқылдары мен маңызды заттардың сіңірілуі нашарлайды. Созылмалы алкоголизациядан жүректің ритмі мен жұмысы, миокард оксигенациясы бұзылады және лейкоциттердің төмендеуінен инфекция және онкологиялық ауруларға қарсыласу төмендейді.
Тестестерон мен тестикулярлы атрофия салдарынан ерлерде сексуальді функциясы төмендейді. Әйелдерде әел гормонына әсер етіп, сүт бездерінің ұлғаюы мен түктенуге алып келеді. Сонымен қатар алкоголь лимбиялық жүйе мен гипоталамусқа невропатия мен перифириялық нерв жүйесіне жыныс бездерінің жұмысына әсер етіп менструальді циклдың бұзылысына, бедеулікке әкеледі.
Жүктілік уақытында алкогольді пайдаланудан ұрықта фетальді алкогольді синдром (босанудан соң бас сүйегінің анормальді конфигурациясы, басының көлемінің азаюы, бетінің қалыңдап, дөрекіленіп, ақыл-ойлауының артта қалуы )пайда болады.
Алкогольге бағыныштылық синдромы(алкоголизм )
Клиникасы: Алкоголизация әртүрлі стериотипіне байланысты оның спецификалық түрі болып табылады. Алкогольді қолдану күнделікті немесе демалыс күндері болуы мүмкін. Егер ол жиіленіп кетсе абстененция синдромы байқалады(дипсоманиялық стериотип ). Кейде күнделікті пайдалану кезінде профессиялық статус сақталып, есінің ауысуы байқалады (аназогназия ). Бұл жиі пайдалану спонтанды немесе еріксіз болуы мүмкін. Соның салдарынан эпизойдты немесе жартылай амнезия интоксикация кездеседі. Амнестикалық көріністер ауырлық дәрежесі мен аурудың ұзақтығына байланысты. Қазіргі кезде тамақтық емес алкогольді пайдалану көрініс беріп жүр. Оларға техникалық спирт, политура, тормозды сұйықтық т.б.
Диагноз.
Бағыныштылық синдромды диагноздау қиынға соғады, себебі алкогольді пайдалануын көбісі жоққа шығады. Кейде мұны науқастың жанұясы да жақтайды. Клиницист алғашқы кезеңдерінде науқастың жұбайымен қарым-қатынастарының бұзылысына, балармен контактінің жоғалуы, жанұялық мәселелерге қызығушылықтың болмауы, қозғышты болуының т.б мәселелерге көңіл аударады. Алкоголь сонымен бірге сексуальді тұйықтықты жою үшін, сексуальді контакттан қашуды жою үшін қолданылады.Профессиональді жағдайда кешігу, жұмысты ұйымдастыруды дұрыс істей алмау, уақытында ұйықтай алмау сияқты қасиеттер пайда болады. Науқаста таңертеңгі құсу, диарея, гастрит, бауырының ұлғаюы, қолдарында темекіден күйген жерлер болады.
Емі.
Ең негізгі – алкогольден бас тарту . Рецидивтен болдырмау үшін науқас арақтан толық, өмір бойы бас тарту керек. Толық бас тартуды дамыту үшін емдеудің нәтижесіне, интрапсихикалы және социальді факторларға байланысты. Кейде дәрігер науқасқа индивидуальді қатынас жасай алмағандықтан емге пессимистикалық қорытынды жасайды.
Индивидуальді психотерапияның алғашқы стадияларын науқасқа қолдау жасап, оның айналадағыларымен қарым-қатынасына, өзіне деген бағаның төмендеуіне агрессивті импульсі, өтірік айту және барлық нәрсені жоққа шығару сияқты дезадаптивті психологиялық қорғаныш қасиеттеріне біртіндеп анализ жасаудан бастау керек. Сонымен бірге комбинирленген психотерапиялық ем жүргізіледі, яғни алкоголизацияның ішкі себептерін анықтауға (социальді стресске тұрақты болу т.б.) және қоғамдық әсер ететін жандарды көмекке шақыруға болады. Бұл жерде стационарлы жағдайда топтық бағдарлама, амбулаторлы жағдайларда қолдаушы психотерапияны жүргізуге болады(қазіргі таңда «Анонимді алкоголик» бағдарламасы). Егер де жанұяның әсері немесе жақын қоғамдық орта науқасқа көмектеспесе оны стационарлы ем үшін арнай жабдықталған ауруханадан тыс жерге орналастыру жөн.
Медикаментозды емнің ішінде кең қолданылатын препарат –антабус (дисульфирам), ол аз мөлшерде ішілген алкогольдің құрамындағы ацетальдигидті қанда жинақтайды. Егер оны тәулігіне 250мг-дай пайдаланса, науқаста бетінің гиперемиясы, склерада қызба болу сезімі, аяқ-қолда және денеде қызба болу, жүрек айну, бас айналу, көз алдының қарауытуы, тахикардия, тұншығу, аяқ-қолының ұюы болады. Ең қатерлісі артериялық қысымның төмендеуі. Реакция 30-60 минутқа созылады. Одан да үлкен дозада естің тануы болады. Бұл терапия науқас тек уақытылы пайдаланса ған көмектеседі.
Абстиненцияның алғашқы стадияларында үрей, тынымсыздық, ұйқының бұзылуы пайда болады. Оларды анксиолитиктермен жоюға болады, ал егер айқын депрессия болатын болса антидепрессанттарды пайдаланады(трициклді: амитриптилин, атипті үшциклді : коаксил, сератонинэргиялық : феварин, золофт ) Сонымен бірге карбомозепинді қолданады.
Үрей, қорқыныш сезімін жою мақсатында релаксация бағдарламасын, өзін-өзі басқару бағдарламасын жүргізеді. Химиялық аверсивті кондиционерлеу (апоморфин, бұл кезде алкогольді пайдаланғанда науқас құсады)және де супестивті (акупеднктура, шокты психотерапия, кодтау) терапия тар категориялы топқа ғана әсер көрсетуі мүмкін.
Алкогольді пайдаланудағы тоқтату жағдайының нәтижелері:
Клиникасы:
Науқастың жағдайы күйзеліс кезінде вегетативті тез жиілікті генерализденген тремормен көрінеді. Алғашқы күндерде қалтырамамен жүретін талма байқалады. Ұйқысы бұзылып, науқас түсінде қорқынышты түстер көреді. Науқас қалтырап, жүдейді. Қосымша соматикалық аурулар қосарланады. Үнемі депрессия жағдайында жүреді. Синдром 24-48 сағ созылып, 5-7 күндей қайталанады.
Диагноз:
Дұрыс диагноз қою үшін синдромнан басқа 3 белгіні ажырату керек. Аталғандардың ішінен:
А.тіл мен қас және саусақтарының треморы
Б. Тершеңдік
В. Құсу, лоқсу
Г. Тахикардия немесе гипертоня
Д. Психомоторлы қозу
Е.бас ауру
Ж. Ұйқысының бұзылуы
З. әлсіздік, қалжырау
И. Транзиторлы көру, есту галлюцинациясы немесе иллюзия
К. Үлкен қалтырамалы талмалар
Емдеу. Симптоматикалық, төсектік режим, регидратация(тершең, құсу, субфебрилитет болса ) В12 және фолий қышқылының жеткіліксіздігін жою. Тәбеті болмаса тамырға тиамин (глюкозадан алдын) жіберу. Талмалар болса магнезия сульфат( 2,0*50% б/етке 4 рет күніне, 2 күн ), қалтырауға қарсы дәрілерді тағайындау( диазепам, элениум).
Алкогольді психоздар.
Психоздар абстинентті синдромның екінші және үшінші стадиясында дамиды. Жиі алкогольді делерий кездеседі.
Алкогольді галлюцинациялар алғашында естудің бұзылысымен басталады. Жағымсыз құрамды бұл дауыстар міншіл және колиментирлеуші сипатта болады. Дауыстар бірнеше күннен бірнеше аптаға созылады. Кейде ол науқастар өмір бойы сақталуы мүмкін (созылмалы галлюцинация ). Алкогольді паранойдтар әртүрлі мағыналы, галлюцинациямен қосарланған сандырақ ойлар келеді. Психоз жедел өтеді, кейде созылмалыға ауысады. Жедел кезінде науқастар қозғыш, қорқақ, айнадағыларды сандырақ көзқараспен қарайды. Бұл жағдай 3-5 күнге созылады.Жеделден созылмалыға өту барысында аңду және қорғаныш сезімдер оянады. Негативті симптоматикамен көрінетін тағы бір психоз формасы-алкогольді энцефалопатия. Оған естің терең бұлыңғырлануы, психомоторлы қозу және температураның жоғарлануымен жүретін Гайе-Вернике энцефалопатиясы және Корсаков психозы мысал бола алады. Соңғысы ауыр алкогольді делириядан соң пайда болады, кейде жүйелі түрде алкогольді пайдаланғаннан да пайда болады. Бұл кезде фиксационды және
рето антероградты амнезия, амнестикалық дезориентировка, парамнезия, плионейропатия дамиды.
Алкогольді пайдаланудағы тоқтау синдромы мен делирия.
Клиникасы: Науқас жағдайы ақ ыстықтық (белая горячка) ретінде танымал. Ол әдетте 30-40 жастағы 5-15 жыл бойы арақты пайдаланатын науқастарда дозасын төмендеткенде немесе жойғанға пайда болады. Делирияға тән белгілерге жатады:
-вегетативті бұзылыстар (тахикардия, терлеу, гипертензия )
-субфибрилитет
-сау жағдайда есінің бұзылуы(көру және тану бұзылысы) сандырақ ойлар
-үлкен қалтыраулы талмалар әдетте пиридоксиннің (витамин В6 )жеткіліксіздігінен дамиды.
-ликвор қысымы мен глобулиннің жоғарлауы. Көп жиілігінде транзиторлы альбуминурия.
Алкогольді емес генезді делерияда айқын дөрекі естің бұзылыстар, қылықтарының өзгерісі, терең амнезия, сандырақтар байқалады.
Асқыныстары болмаса, летальділік сирек кездеседі(3-4% ). Егер ағымы ұзап кетсе есту галлюцинация пайда болады. Жазылу болмаса науқастың 15%жағдайында Корсаков синдромы дамиды. Ал егер дұрыс ем жүргізілмесе қосарланған аурулары (пневмония, майлы эмболия, бүйрек, бауыр және жүрек жеткіліксіздігі гипергидратация және гиперкалиемия ) асқынып делирия өліммен аяқталуы мүмкін (20%).
Емі:Ең сенімді емі болып профилактика табылады. Аса қауіпті периодында әр 2-4 сағат сайын 25-50мг элениум жеткілікті болып табылады. Егер делирияны тоқтата алмасақ дозасын 50-100 мг-ға жоғарлатушы фекотиозинді (аминазин) препараттарды қолдануға болмайды, себебі олар қалиырау табалдырығын төмендетіп, бауыр функциясын бұзады. Жоғары калориялы, көміргегіге бай, витаминдері бар рацион регидратация әдістері аса маңызды. Науқасты тыныштандырып отыру керек.
Алкогольді қолданғандағы психотикалық бұзылыстар.
Алкогольді галлюциноз арақты қойған соң 48 сағ соң басталады және тоқтату синдромына дейін сақталады. Науқасқа естілетін сөздер жағымсыз болғандықтан қорқыныш,үрей пайда болады. Ол әсіресе міншіл, ренжіту сөздерімен жүріп, науқас үшінші жақта сөйлейді. Олпрға қоңыраулар т.б естілуі мүмкін.Әдетте бұл қарт ер адамдарда кездеседі. Галлюциноз ағымы әртүрлі, бірнешеден аптадан бірнеше күндерге дейін. Бұзылыстар параноялық , сандырақтық , қызғаныш сезімдерімен көрінуі мүмкін. Шизофрения мен аффективті бұзылыстан айырмашылығын алкогольді тоқтату уақытының оның ағымының , естілетін сөздерге қарап анамнезінен байқауға болады. Ал алкогольді делириядан ерекшелігі, бұнда естің сақталуы және галлюцинацияның түнде естілуі тән. Емі тоқтату синдромына сәйкес сонымен бірге нейролептиктерді пайдаланғанда болады.
Алкогольді амнестикалық синдром.
Вернике энцефалопатиясы (делирий, атаксия, нистагм, офтальмоплегия ) көп уақыт арақ ішу салдарынан тиомин жеткіліксіздігінен, тамақтанудан және В6 витаминнің сіңірілуінің бұзылысынан дамиды. 85 жағдайда емдеу амнестикалық Корсаков синдромымен аяқталады. Бұл кезде аз уақытты естің бұзылысы байқалады, кейде осы екі синдром қосып Вернике-Корсаков синдромы деп атайды. Қазіргі уақытта бұл синдром пайдаланудан сиреп бара жатыр. Күнделікті 50-100 мг хлорлы тиоминді пайдаланғанда жазылуы мүмкін, кейде Корсаков синдромы өмір бойы қалып кетеді. Патоморфологиялық жағынан ми бағаны мен диэнцефальді бөліктердің зақымдалуы жүреді.