girniy.ru   1 2 3

ВЫВОДЫ:

  1. Проведение первичной хирургической обработки и хирургической некрэктомии позволяет улучшить результаты лечения пациентов с особо тяжёлой ожоговой травмой и сократить число случаев функциональной гибели глаза. Осложнения, возникающие спустя 2 недели и более после ожога, в основном являются следствием неадекватной хирургической тактики или её отсутствия.


  2. Особо тяжелый ожог глаза является абсолютным показанием к первичной хирургической некрэктомии, аутотенонопластике и кровавой блефарорафии.

  3. Разработаны прогностические критерии, позволяющие определить оптимальную тактику хирургического лечения ожоговой травмы, проводимого в течение всего реабилитационного периода. Критериями, определяющими тактику лечения на 1 и 2 этапах являются: наличие некротизированных тканей; сроки проведения хирургических вмешательств после травмы, характер лечения в остром периоде. Критерием, определяющим тактику лечения после 1 или 2 этапов, является состояние ВГД. Критерием, определяющим тактику лечения на 3 этапе, является состояние роговицы (категория бельма) при устранении анкилоблефарона для пластики сводов.

  4. Новый способ реконструкции поверхности глазного яблока, хирургического лечения тотального симблефарона – пластика сводов аутослизистой одновременно с аллолимбальной трансплантацией позволяет повысить функциональные результаты лечения уже на 3 этапе, сократить количество этапов и сроки реабилитации пациентов.
  5. Лимбальные трансплантации являются эффективным методом коррекции лимбально-клеточной недостаточности и восстановления поверхности глазного яблока при последствиях ожоговой травмы глаз. Выполнение лимбальных трансплантаций предотвращает грубую васкуляризацию и помутнение роговицы в связи с обеспечением её эпителизации, в ряде случаев дает возможность получения функционального результата уже после реконструкции сводов и создает условия для повторных лимбальных пересадок и кератопластик в дальнейшем. При использовании трансплантатов от доноров в возрасте от 35 до 60 лет эпителизация роговицы занимает значительно большее время.


  6. Операции АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождаются развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы. Применение иммуносупрессии, в частности Циклоспорина, после АллоЛТ и осторожный подход к отмене препарата с обязательным иммунологическим контролем является необходимым.

  7. Наиболее значимым осложнением кератопротезирования является асептический некроз тканей бельма в разные сроки после операции. Для профилактики развития асептического некроза при кератопротезировании необходимо обязательное предварительное укрепление бельма аутохрящём с ушной раковины.

  8. Применение собственной схемы лечения, заключающейся в активной хирургической тактике на 1 этапе при ожоге, своевременном хирургическом лечении вторичной глаукомы на 2 – 3 этапах, в осуществлении комбинаций пластики сводов с АллоЛТ или укреплением бельма для кератопротезирования на 3 этапе, в применении иммуносупрессии после АллоЛТ и кератопластик на 4 этапе, позволило улучшить исходы лечения и сократить сроки реабилитации пациентов, перенесших особо тяжёлую ожоговую травму глаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В практике может быть использована схема рациональной тактики лечения и реабилитации пациентов, перенесших особо тяжелую ожоговую травму глаз, основанная на наших исследованиях:

Этап лечения, сроки после травмы

Особенности

Мероприятия

1 этап (1 день- 2 недели)

Поступление в первые дни после травмы

ПХН+АТП+КБ

Поступление спустя неделю

ОХН +АТП +КБ


Набухающая катаракта

+Факоэмульсификация

2 этап (3 нед- 6 мес) при дефектах лечения на 1 этапе.*

Наличие некроза тканей

ОХН+АТП+КБ

Наличие глубокого дефекта роговицы

ПКПЛ (СКПЛ)+АТП+КБ

Набухающая катаракта

+ЭЭК



3 этап (4-12 месяцев)

Некомпенсированная глаукома до 6 мес после травмы

ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ДлЦК+КБ, эндоскопическая диодлазерная циклокоагуляция + КБ.

(При афакии - ДлЦК+КБ)

При устранении АБ - мутная роговица (неблагоприятный прогноз КПЛ) бельмо 5 кат

ПС+ укрепление бельма отдельнымй полнослойным лоскутом слизистой+КБ

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины+ЭЭК+КБ

При устранении АБ -полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз КПЛ) бельмо 2 – 4 кат

ПС+АллоЛТ+КБ+ иммуносупрессия ЦС-А до 12 месяцев.

Субкомпенсированная глаукома

+ДлЦК+КБ


4 этап (12 и более месяцев)

При сохранении благоприятного прогноза кератопластики*


ПКПЛ (СКПЛ)+ иммуносупрессия ЦС-А до 12 месяцев (по показателям иммунологичского исследования)

При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)

Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК

Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе

Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (ПОСЛЕ ЭЭК)

(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)


* - второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе.


Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский Имплантация кератопротезов Фёдорова-Зуева у пациентов с ожоговыми бельмами, признанными неперспективными для кератопластики //Проблемы современной офтальмологии // Сборник научных трудов, посвящённый 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней// Уфа 2006 - С. 34.

  2. И.С. Чернетский, Р.А. Гундорова, П.В. Макаров Оптическое кератопротезирование протезом Фёдорова-Зуева у пациентов с ожоговыми бельмами, признанными неперспективными для кератопластики // Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах // Мат. Научно-практической конференции 12-13 апреля М., 2006. С. 93-94.
  3. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, О.Г. Оганесян Лимбальная трансплантация в хирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжёлые ожоги глаз // Вестник офтальмологии. Том 123 №3, 2007 С. 9-12.


  4. Chernetskiy I., Gundorova R., Makarov P. Results of combined limbal transplantation with conjunctival fornix reconstruction with mucous grafts in the treatment of the consequences of chemical burns // Congress of SOE/AAO 9-12 June 2007. Vienna, Austria P. 183.

  5. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Лимбальная трансплантация в комбинации с пластикой сводов лоскутами слизистой с губы при лечении последствий тяжелых ожогов глаз// Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф // Мат. Научно-практической конференции 11-13 апреля М., 2007. С. 74.

  6. И.С. Чернетский, П.В. Макаров Лимбальная трансплантация в хирургическом лечении пациентов с последствиями ожогов глаз // II всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» М., 2007 С. 430-432.

  7. И.С. Чернетский, Р.А. Гундорова, О.Г. Оганесян, Н.И. Капелюшникова, П.В. Макаров Лимбальная трансплантация при пластике сводов лоскутами слизистой с губы // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С. 305 – 306.

  8. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Т.Г. Балаян, И.С. Чернетский Ожоговая травма глаз: принципы хирургической реабилитации // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С. 535 – 536.
  9. П.В. Макаров, Л.П. Ахметханова, И.С. Чернетский, Эффективность бесшовной трансплантации амниотической мембраны «Флексамер» в комплексном лечении тяжёлых ожогов глаз // Ерошевские чтения // Труды Всероссийской конференции, посвящённые 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. Самара 2007 С.


  10. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский Оптическое кератопротезирование протезами Фёдорова-Зуева у пациентов, перенесших особо тяжёлые ожоги глаз // Офтальмохирургия – 2007. - № 3. – С. 20-23.

  11. П.В. Макаров, В.П. Быков, И.С. Чернетский, Исследование углерода для создания и модификации кератопротезов. // Сборник трудов научно-практической конференции «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения», М., 2008 С. 76-77.

  12. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян Новое в принципах реабилитации пациентов с тяжёлой ожоговой травмой глаз // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием РООФ М., 2008 С. 214-216

  13. И.С. Чернетский, Отдаленные результаты аллолимбальной трансплантации в хирургической реабилитации пациентов с лимбально-клеточной недостаточностью, развившейся после ожогов глаз // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием РООФ М., 2008 С. 214-216.

  14. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян Принципы реабилитации пациентов с тяжёлой и особо тяжёлой ожоговой травмой глаз// Oftalmologijas zurnals, #9, 2008 С. 34-39.

  15. И.С. Чернетский, П.В. Макаров, Д.С. Беляев, И.А. Кузнецова, Об истории и перспективах кератопротезирования // Российский офтальмологический журнал 2009; 2:47-51.

  16. Соловьева А.В., Гундорова Р.А., Чернетский И.С., Макаров П.В., Об эффективности различных методов лечения вторичной постожоговой глаукомы //Мат. 4 Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009, С. 423-425
  17. Беляев Д.С., Хорошилова-Маслова И.П., Макаров П.В., Киселева Е.В., Васильев А.В., Чернетский И.С., Создание эквивалента хрящевой ткани и перспективы его применения для укрепления бельма роговицы (экспериментальное исследование) //Мат. 4 Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009, С. 318-320.


  18. П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, О.Г. Оганесян, Лимбальная трансплантация в хирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжёлые ожоги глаз // Сборник трудов 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2009» М., 2009 С. 544-546.

  19. О.С. Слепова, П.В. Макаров, Р.А. Гундорова, И.С. Чернетский, Ожоговая болезнь глаза// Сборник трудов 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2009» М., 2009 С. 521-522.

  20. Л.П. Ахметханова, И.С. Чернетский, П.В. Макаров, Лечение синдрома сухого глаза при ожоговой болезни // Рефракционная хирургия и офтальмология М., Том 9/ №2 июнь 2009, С. 27 – 30.

  21. П.В. Макаров, М.Г. Катаев, Р.А. Гундорова, О.С. Слепова, И.С. Чернетский, Т.Г. Балаян, О реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз // Вестник офтальмологии. Том 125 №5, 2009 С. 52-57.



Список патентов по теме диссертации.


  1. Патент №2358695 от 20 июня 2009 – «Способ хирургического лечения симблефарона».

  2. Патент №2361550 от 20 июля 2009 – «Способ и устройство для получения аллолимбального трансплантата»



Сокращения:


АТП – аутотенонопластика,

АКП – аутоконъюнктивальная пластика,

АллоЛТ - аллолимбальная трансплантация,

ДлЦК – диодлазерная циклокоагуляция,

КБ – кровавая блефарорафия,

ЛКН – лимбально-клеточная недостаточность

П(О)(В)ХН первичная(отсроченная),(вторичная) хирургическая некрэктомия,

ПКП – послойная кератопластика,

ПС – пластика сводов

РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов

СКП – сквозная кератопластика,



<< предыдущая страница