girniy.ru   1 2 3

Иммунологический контроль при аллолимбальной кератопластике (АллоЛТ) представляется особенно актуальным. АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождаются развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы. Всего с помощью РТМЛ было исследовано 22 больных, перенесших АллоЛТ; обследование проводилось в динамике.

Результаты иммунологического исследования показали, что операции АллоЛТ, как и кератопластики, сопровождались развитием системного клеточного иммунного ответа на антигены роговицы, то есть тенденцией к аутоиммунизации. Характерно, что после АллоЛТ тканеспецифический ответ развивался заметно быстрее (100% случаев в первые 2-3 дня), чем после кератопластик, когда пик (80%) выявления положительной РТМЛ отмечался через 2-4 недели (по данным Балаян Т.Г. 2007 г.).

Р
исунок 4. Динамика показателей РТМЛ после АллоЛТ (по нашим данным) в сравнении с показателями РТМЛ после кератопластик (по данным Т.Г. Балаян 2007г.)



Вместе с тем, если у больных, перенесших кератопластику, в условиях использованной схемы иммуносупрессивной терапии ослабить иммунную реакцию удавалось лишь

через 2 месяца (20%), то при АллоЛТ применение Циклоспорина позволило подавить ее уже через 7 (20%) - 14 дней лечения (рис 4). Применение иммуносупрессии, в частности Циклоспорина, после АллоЛТ и осторожный подход к отмене препарата с обязательным иммунологическим контролем является необходимым.

Анализ результатов лечения на четвертом этапе показал, что при оптических кератопластиках у пациентов с последствиями особо тяжёлых ожогов имела место высокая частота болезни, отторжения роговичного трансплантата, малое количество отдаленных положительных функциональных результатов.

Из 42 кератопластик в 8 случаях (25,8%) отмечено расплавление трансплантата. При ретроспективном анализе в отдаленные сроки на 18 глазах (58%) сохранилась светопроекция или движение руки у лица, и только на 5 глазах (16,1%) из 42 - улучшение остроты до сотых (0,01 – 0,02).


Если при проведении оптических кератопластик после предварительной лимбальной трансплантации в первые месяцы после операции и была отмечена меньшая частота непрозрачного приживления трансплантата, то в отдаленные сроки оптимизирующий эффект АллоЛТ угасал. Причинами неудовлетворительных результатов оптических кератопластик следует считать наличие грубых васкуляризированных бельм, относящихся к 5 категории.

В целом отмечена малая частота положительных результатов оптических кератопластик у наших пациентов как без, так и с предварительной АллоЛТ даже при проведении иммуносупрессии.

На наш взгляд лимбальноклеточная недостаточность не является ведущей причиной развития болезни роговичного трансплантата. Пациентам с последствиями особо тяжёлых ожогов и наличием тотальных васкуляризованных бельм показано проведение кератопротезирования.

Кератопротезирование протезом Фёдорова-Зуева осуществлено на 36 глазах. В группе пациентов без предварительного укрепления бельма аутохрящём ушной раковины или при укреплении слизистой или склерой (17 случаев) самым значимым осложнением кератопротезирования явился асептический некроз роговицы над кератопротезом и следовавшее за ним отторжение импланта. Осложнение наблюдалось в 93% случаев у пациентов без укрепления бельма. При предварительном укреплении бельма слизистой или консервированной склерой осложнение также имело место и развивалось в 66% случаев. В раннем послеоперационном периоде асептический некроз развивался в 12,5% случаев, на сроках до 2 лет после кератопротезирования осложнение имело место на 56,25% глаз и в 31,25% через 2,5 - 7 лет после кератопротезирования.

Острота зрения после кератопротезирования без укрепления бельма была следующей: В 3 случаях - светопроекция или движение руки у лица. Улучшение остроты зрения от 0,02 до 0,1 включительно на 4 глазах, 0,2 – 0,3 в 4 случаях, 0,4 – 1,0 на 5 глазах. В 1 случае в раннем послеоперационном периоде имел место эндофтальмит и остроту зрения оценить не удавалось. После возникновения осложнений и их хирургического устранения, из случаев с остротой зрения, составлявшей 0,2 – 1,0 на 5 глазах острота зрения в конечном итоге снизилась до сотых.


Результаты кератопротезирования с предварительным укреплением бельма аутохрящём ушной раковины изучены у 19 пациентов (19 случаев). На протяжении всего срока наблюдения асептический некроз конъюнктивы и хряща наблюдался только в трёх случаях (15,8%) из 19, локализовался исключительно у края оптического цилиндра кератопротеза и никогда не приводил к отторжению кератопротеза (рис 5).

Рисунок 5. Частота возникновения асептического некроза тканей над гаптической частью кератопротеза в разные сроки без предварительного укрепления бельма, при предварительном укреплении склерой или слизистой, при предварительном укреплении аутохрящём ушной раковины (%).



Анализ результатов показал - предварительное укрепление ожогового бельма при кератопротезировании является необходимым. Наилучшие результаты по частоте возникновения асептического некроза мы получили после предварительного укрепления бельма аутохрящём ушной раковины.

Острота зрения после кератопротезирования с предварительным укреплением бельма составила: В 3 случаях - светопроекция или движение руки у лица, от 0,02 до 0,1 включительно на 5 глазах, 0,2 – 0,3 в 4 случаях, 0,4 – 1,0 на 6 глазах. В 1 случае также имел место эндофтальмит, приведший к гибели глаза и отсутствию результата. Значительного изменения остроты зрения после устранения осложнений не было.

У 2 пациентов при недостатке собственной рубцово-измененной конъюнктивы укрепление бельма аутохрящём сопровождалось обнажением диска хряща. Для успешного проведения укрепления аутохрящём, в большинстве случаев необходима пересадка дополнительного фрагмента аутослизистой на поверхность роговицы. Укрепление бельма лоскутом аутослизистой после пластики сводов технически сложнее из-за необходимости удаления эпителия с его поверхности для приживления лоскута, в то время как при пластике сводов и удалении тканей с поверхности роговицы, эпителия на её поверхности нет. На основании этого у 6 пациентов нами выполнены комбинированные операции по пластики сводов с укреплением бельма при тотальном симблефароне. Осуществлена пластика поверхности глазного яблока (поверхности роговицы) дополнительным лоскутом аутослизистой во время пластики сводов. Через 3 месяца под лоскут был имплантирован диск аутохряща. Оптическое кератопротезирование было выполнено через 6 месяцев после укрепления хрящом. Осложнений на всех этапах реабилитации не было.


Таким образом, отдаленные функциональные результаты из всех 111 случаев составили: улучшение остроты зрения после лимбальных трансплантаций до 0,02 – 0,3 в 61,2% случаев; улучшение остроты зрения после кератопротезирования до 0,2 – 1,0 в 52,8% случаев как с предварительным укреплением бельма аутохрящем так и без укрепления и значительное снижение полученных результатов после возникновения и устранения осложнений в последнем случае.

Все полученные данные легли в основу разработанной нами схемы хирургической реабилитации пациентов с последствиями особо тяжёлых ожогов глаз.

Применение собственной схемы лечения на всех этапах реабилитации, заключающейся в активной хирургической тактике при ожоге, своевременном хирургическом лечении вторичной глаукомы, осуществлении комбинаций пластики сводов с АллоЛТ или укреплением бельма для кератопротезирования, применении иммуносупрессии после АллоЛТ и кератопластик, предварительном укреплении бельма аутохрящем позволило сократить сроки реабилитации и улучшить исходы лечения.



<< предыдущая страница   следующая страница >>