girniy.ru |
1
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ
Интерндерге арналған әдістемелік нұсқау Тақырыбы: Рационалды емдеу принциптері. Науқастың жағдайын анықтау және емдеу мақсаты. Емдеуді қолданудың рационалды саясаты. Курс: VII Құрастырушы: Сагадатова Т.К. Қарағанды 2007 ж. Тақырыбы: Рационалды емдеу принциптері. Науқастың жағдайын анықтау және емдеу мақсаты. Емдеуді қолданудың рационалды саясаты. Оқу сағатының мөлшері: 2 Тақырыптың маңыздылығы (оқуға тарту): Клиникалық фармакология дәрілік заттардың тиімділігі мен қауіпсіздік ерекшеліктерін науқастың патологиялық және физиологиялық жағдайын ескере отырып, фармакотерапияны оптимизациялауды қамтамасыз ететін ғылым. ХХ ғасыр ХХI ғасырға бай ғылыми, фармакологиялық мұра қалдырды. Бірақ, бұл мұраны ұтымды қолдану оңай нәрсе емес. Дәрігер көп дәрілік заттардың ішінен белгілі бір науқастың ауруының этиологиясына, патогенезіне, клиникасына және еміне сай келетін дәрілік затты таңдау қажет. Жаңа фармакологиялық топтарға жататын дәрілік заттар фармакодинамикасымен ұқсас болғанымен фармакокинетика жағынан ерекшеленеді. Сонымен қоса науқастар бір дәрілік затқа әр түрлі реация береді. Студенттер препаратты ұтымды тағайындау үшін фармакотерапияның жалпы принциптерін (стратегиясы мен тактикасын) жете біліп, нақты медициналық білімдерді шеше білуі қажет. Сабақтың мақсаты: тақырыпты оқып білген соң «дәрігер – хирург» бағыты бойынша оқитын интерн дәрілік заттардың жағымсыз жанама реакцияларын, өзара әсерлесуін, фармакодинамикасы мен фармакокинетикасының негізгі мәліметтерін қолдана отырып, бақылаулы, жекеленген, тиімді де қауіпсіз фармакотерапияны жүргізу үшін персоналдық дәрілік заттарды және олардың мөлшерлеу тәртібін ұтымды таңдау жүргізуге қабілетті болуы керек.
Дәрігер-интерн жүргізуге тиісті:
Сабаққа дайындалуға арналған сұрақтар: А) бастапқы білім бойынша: клиникалық тәжірибеде емді негіздеуге және жүргізуге арналған жалпы ыңғайын табу. Б) қазіргі тақырыптың тақырыбы бойынша: - ұтымды фармакотерапияның қағидалары; - ұтымды фармакотерапияның сатылары; - дәрілік заттарды «орынды тағайындау жүйесі» туралы түсінік; -фармакотерапияның «тиімділігі», «қауіпсіздгі», «қолайлылығы», «құны» түсініктерінің анықтамасы; - жеке дәрілік затты (ж-дәрілік затты) таңдау концепциясы және жеке тізімді (ж-тізімді) құрастыру. Ақпаратты-дидактикалық блок: Кіріспе Ұтымды этиотропты немесе патогенетикалық ем үшін дәрілік заттарды таңдау медицинаның ең қиыңды да негізгі мәселелеріне жатады. Фармакотерапия жүргізгенде кездесетін қателіктер дәрі тағайындаған маманның квалификациясымен тәжірибесінің жеткіліксіздігінен ғана емес, сонымен қатар медикаментозды препараттардың шығарылу түрінің көбеюі және ақпарат ағымының аса көп болуына да байланысты. Соңдықтан бұл мәселенің шешілуі үшін әр арнайы аурудың еміне қолданылатын препараттардың тізімін жасап, онымен қоса тізімге препараттардың ең нәтижелі, қауіпсіз және экономикалық тиімді препараттарды кіргізу қажет, бұндай тізім жасау қиын, себебі ұтымды фармакотерапия ағзадағы дәрілік заттардың көптеген фармакодинамикалық, фармакокинетикалық айналым ерекшеліктеріне негізделген. Кейбір жағдайларға байланысты жоғарғы медициналық оқу орындарында дәрілік заттарды тағайындау мәселелеріне жеткіліксіз көңіл бөледі және соған байланысты көптеген дәрігерлер жүргізілген еміне ұтымды фармакотерапияны қолданбайды.
Ж-дәрілік заттарды таңдау және Ж- тізімді жасау Ж- дәрілік заттарды таңдау және Ж-тізімді жасау диагнозды қойғаннан және ем мақсатын анықтағаннан кейін бастайды, ол келесі кезеңдерге негізделген:
Ж-дәрілік затты таңдау келесі келтірілген диагнозда «жедел пневмония, асқынбаған ағым» қарастырайық. 1 саты: науқас жағдауын анықтау. Келтірілген диагнозбен мүмкін болатын науқастың шағымдары: шырышты немесе шырышты-іріңді қақырықпен жүретін жөтел, дене қызуының жоғарылауы, қалтырау, кеуде қуысындағы ауырсыну, тершеңдік, әлсіздік. Анамнезінде – салқын тиген. Науқасты қарағанда: айқын емес синусты тахикардия; зақымдалған өкпе – үрдіске енген бөліктін үстінде перкуторлы дыбыстың тұйықталуы, қатқыл тыныс аясында құрғақ және ылғал сырыл, әлсіз дауыс дірілі. Зертханалық – құралды зерттеу мәліметтері: рентгенограммада ошақты инфильтрация немесе ұсақ ошақты диссеминация, өкпе түбірінің кеңеюі; өкпе суретінің күшеюі; жалпы қан анализі – ЭТЖ-ң жоғарлауы, лейкоцитарлы формуланың ығысуы; жалпы зәр анализі – аздаған ақуыздың болуы, эпителиальді торша мен лейкоциттердің болуы. Биохимия ерекшеліксіз. Диагноз: жедел (орналасуы мен түрі) пневмония, асқынбаған ағым. 2 – саты: ем мақсатын анықтау. Қойылған диагноздың емі эмпирикалық басталады, себебі ылғида пневмонияның қоздырғышы бактериальды себудің нәтижесіне дейін белгісіз болады. Бірақта, жедел пневмонияны дамытатын қоздырғыштардың түрлері әдебиеттер мәліметтеріне сүйене анықталады. Ең жиі аудуды дамытатын қоздырғыштарға жатады: пневмококк (23-45%), алтын стафилококк (20-31%), пневмониялық клебсиелла (16-21%), А тобының стрептокогі (10-11%), энтерококк (9-15%), staphyiococcus albae (4-12%). Ем мақсаты анықталған - берілген микроағза спектрін басу. 3 – саты: ұтымды фармакотерапияны таңдау. - Ең нәтижелі дәрілік заттар тобын таңдау. 2 саты барысында анықталған микроағзаларға әсері бар нәтижесі зор антибиотиктер тобын анықтау қажет. Бұл микробтар тобы пенициллиндер, цефалоспориндер, аминогликозидтер, фторхинолондар және басқа топтардың әсер ету спектріне кіретіні белгілі. Енді бір туындайтын сұрақ осы көрсетілген топтардың қайсысы ұтымды антибиотикотерапияда қолдануға жатады.
Мысалы пенициллин Нәтижелік бағасы. Алтын стафилококқа (-0,5), энтерококқа (-0,5) әсер етпейді. Төмен биожетімділік (-0,5), тұрақтылықтың тез дамуы (-0,5). Нәтижесінде – 7,5 (9,0). Қауіпсіздігін бағалау. Аллергиялық реакциялар (-0,5 балл); дисбактериоз (-0,5). Нәтижесі – 9 (2,7). Қолдану ыңғайлығын бағалау. Пероральды және парентеральды енгізу жолы 4-6 рет (-0,5). Нәтижесі – 9,5 (0,95). Құнын бағалау. Бір реттік мөлшер – 38 теңге. Курстық – 1064 теңге (-1,0). Нәтижесі – 9 (1,8). Жалпы балл - 8,45. Ампициллин. Нәтижелілігін бағалау. Алтын стафилококк (-0,5) әсер етпейді. Төмен биожетімділік (-0,5), тез дамитын тұрақтылықтың (-0,5). Нәтижесі – 8,5 (3,4). Қауіпсіздігін бағалау. Жанама әсерлеріпенициллиндікіндей – 9 (2,7). Қолдану ыңғайлығын бағалау. Пероральды және парентеральды енгізу жолы - 9,5 (0,95). Құнын бағалау. Бір реттік – 42 теңге. Курстық құны – 1174 теңге (-1,5). Нәтижесі – 8,5 (1,7). Жалпы балл - 8,75. Мысалы, пенициллин тобындағы басқа дәрілердің балдарын санағанда, ампициллин ең жоғарғы сумманы жинады, сосын пенициллин. Ж-дәрі ретінде берілген диагнозда пенициллинді тағайындайды. Пенициллин пенициллин тобындағы резервті (қордағы) препаратқа жатады.
Ампициллин капсула 0,25 грамм. Нәтижелілігін бағалау. Төмен биожетімділік (-0,5), минимальді емдік мөлшер (-0,5), тұрақтылықтың тез дамуы (-0,5), өкпедегі төмен концентрация (-0,5). Нәтижесі – 8 (3,2). Қауіпсіздігін бағалау. Аллергиялық реакция (-0,5 балл); дисбактериоз (-0,5), бауырдағы метаболизм (50%) (-0,5). Нәтижесі – 8,5 (2,5). Қолдану ыңғайлығын бағалау. Берілген диагнозда орташа емдік мөлшер 0,5 грамм, сондықтан екі таблетка қолдану қажет (-0,5). Әдетте, берілген диагноз бойынша ампициллинді ауыз арқылы қолданғанда алты рет ішу керек (-0,5). Нәтижесі – 9 (0.9). Құнын бағалау. Ампициллиннің бір қорабы 0,25 – 10 капсула – 28 теңге. Бір ем курсына 84 капсула қажет - 252 теңге (-0,5). Нәтижесі – 9,5 (1,9). Жалпы балл - 8,5. Ампициллин таблетка түрінде 0,25 г. капсула түрінднгі ампициллинге сай. Ампициллин флакондарда 1 грамм. Нәтижелілігін бағалау. 10 (4,0) Қауіпсіздігін бағалау. Аллергиялық реакция (-0,5 балл); Нәтижесі – 9,5 (2,85). Қолдану ыңғайлығын бағалау. Бұлшық ет ішіне инъекциялар тәулігіне төрт рет, сумен араластырады (1,0). Нәтижесі – 9,0 (0.9). Құнын бағалау. Берілген патологиядағы ұсынылатын емдік мөлшер 0,5 грамм. Бір флакон екі инъекцияға арналған. Тәулігіне 84 теңге. Курсына - 568 теңге (-1,0). Нәтижесі – 9 (1,8). Жалпы балл - 9,55.
Бақылау. 1 есептің үлгісі. Cаты 1. Науқастың мәселелерін анықтау. Науқас түскен кездегі шағымдар: шырышты немес шырышты-іріңді қақырықтың бөлінуімен жөтелге, дене температурасының жоғарлауына, қалтырауға, тыныс алу актісімен байланысты кеуде клеткасындағы ауырсынуға, тершеңдікке, әлсіздікке. Анамнезінде – суық тию. Науқасты қарағанда: шамалы синусты тахикардия; оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің проекциясында – перкуторлы дыбыстың қысқаруы, қатаң тыныстың фонында ылғалды және құрғақ сырылдар, әлсізденген дауыс дірілі. Зертханалық – аспаптық зерттеу мәліметтері: рентгенограммасында өкпе түбірлерінің кеңеюімен және өкпе суретінің күшеюімен оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде ошақтық инфильтрация; жалпы қан анализі – лейкоцитарлы формуланың ығысуымен ЭТЖ жоғарлауы. Диагнозды анықтаңыз. Саты 2. Емнің мақсатын анықтау. Бактериалдық себудің қорытындыларына дейін бұл нозологияның қоздырғышы белгісіз болғандықтан, қойылған диагноздың емі эмпирикалық түрде басталады. Диагноздың верификациясы кезінде ем мақсатын және қоздырғыштар шеңберін анықтаңыз. Саты 3. Ұтымды фармакотерапияны таңдау. Дәрілік заттардың нәтижелі топтарын таңдау. Бұл клиникалық жағдайда эмпирикалық терапия үшін дәрілік заттардың Ж-тобын және Ж-дәрі-дәрмегін анықтаңыз. 2 есептің үлгісі. Саты 1. Науқастың мәселелерін анықтау. Науқас түскен кездегі шағымдар: бел аймағында ауырсынуға, жиі және ауырсынатын зәр шығаруға, дене температурасының жоғарлауына, қалтырауға. Анамнезінде – суық тию. Науқасты қарағанда: шамалы синусты тахикардия; көбінесе сол жақтан ұрғылау симптомы оң. Зертханалық – аспаптық зерттеу мәліметтері: жалпы қан анализі – лейкоцитарлы формуланың ығысуымен ЭТЖ жоғарлауы, жалпы зәр анализі – шамалы лейкоцитурия, протеинурия, УДЗ мәліметтері бойынша – нефроптоз, қабыну үрдістерінің белгілері. Диагнозды анықтаңыз.
Қосымша: 1. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Под общ. ред. Ю.Б.Белоусова, М.В.Леоновой. М.: Бионика, 2002. 2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине:Пер. с англ./Под ред. Ю.Л.Шевченко, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.- 2-е изд., испр.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. 3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник: Пер с англ./ ред. О.Н.Анкудиевой, О.Л.Лобачева, Т.В.Мелешенко, М.Н.Солововой. - М: Медиа Сфера, 2002. 4. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология.- СПб.- 1998 5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. рук-во в 4т. Мн., Высш.школа,1996. 7. Справочник-путеводитель практикующего врача: Лекарственные средства / Под. ред. Р.В.Петрова, Л.Е.Зиганшиной. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 8. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).- Выпуск II. М.: «ЭХО», 2006. |