girniy.ru   1 2 3

ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ

Прозрачность и сферичность роговицы — это те сокровища, которые подарены человеку природой, и нарушения их, вызванные тем или другим заболеванием, всегда являются источником тревог. Эрозии, инфильтрат, фликтены, пузырьки, не распространяющиеся за пограничную мембрану, или боуменову оболочку, роговицы могут исчезать бесследно, почти не отражаясь на прозрачности роговицы и остроте зрения.

Прозрачность и сферичность роговицы при глубоких поражениях зависит от этиологии заболевания, распространенности и интенсивности процесса, длительности течения и рецидивирования. Паренхиматозный кератит сифилитической природы, например, несмотря на глубокое расположение инфильтратов, в 70% случаев заканчивается полным восстановлением прозрачности. Глубокие инфильтраты, переходящие зону боуменовой оболочки, оставляют после себя необратимые стойкие помутнения роговицы.

По степени распространенности и глубине помутнения различают облачко, пятно и бельмо.

Облачко (nubecula) —ограниченное помутнение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении (рис. 152).





Рис. 152. Облаковидное помутнение роговицы.

Если облачко локализуется в центре, оно может сопровождаться снижением зрения. Располагаясь вне зоны зрачка, оно не нарушает зрения.

Пятно (macula)—стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы. Помутнение этого типа можно видеть, не прибегая к специальным методам исследования. Пятно роговицы, расположенное в области, соответствующей зрачку, снижает зрение в большей степени, чем облачко.

Бельмо (leucoma) — стойкое, часто сосудистое помутнение роговицы, светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу (рис. 153, 154, 155).




Рис. 153. Центральное бельмо роговицы.



Рис. 154. Тотальное эктазированное бельмо роговицы.





Рис. 155. Тотальное сосудистое бельмо роговины.


Предметное зрение страдает значительно или утрачивается полностью. Многие заболевания, особенно язвы роговой оболочки, заканчивающиеся прободением, заживают грубым рубцеванием с образованием сращений с радужной оболочкой. Такие бельма называются сращенными (leucoma adherens). Они, как правило, сопровождаются вторичной глаукомой, под влиянием которой бельма растягиваются, истончаются, приобретают характер стафиломы.

Незначительные помутнения (облачко, пятно роговицы), если они не влекут за собой резкого снижения зрения, обычно не требуют хирургического лечения. В некоторых случаях возможно улучшение зрения путем подбора контактных линз, которые исправляют оптические дефекты роговицы, повышая тем самым остроту зрения.


ЛЕЧЕНИЕ БЕЛЬМ РОГОВИЦЫ


Основным методом устранения стойкого помутнения роговицы является ее пересадка. Она может служить моделью для гомотрансплантации других органов и тканей, так как роговица прекрасно приживает и может сохранять прозрачность, в то время как гомотрансплантаты других органов рано или поздно отторгаются. Большая заслуга в разработке проблемы кератопластики принадлежит школе В. П. Филатова.

В настоящее время пересадку роговицы производят септической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционнои целью.

С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъязвлениях роговицы, которые не поддаются медикаментозному лечению. Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ранений, при фистуле. Мелиоративную пересадку роговицы производит обычно для «удобрения» почвы бельма путем пересадки несквозных участков роговицы донора. После этого бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве произвести сквозную кератопластику с оптической целью.


Косметическую кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. С этой операцией удачно конкурирует косметическая цветная контактная линза (рис. 156).











Рис. 156. Больной с бельмом роговицы (а)"; он же с косметической контактной линзой (б).


Интраламеллярную и послойную пересадку роговицы осуществляют с целью исправления рефракции (рис. 157).










Рис. 157. Типы рефракционных операций на роговице.

а — кератофакия (для усиления рефракции); 6 — кератомилез (для ослабления рефракции),


В зависимости от протяженности бельма и его глубины производят:


  1. частичную сквозную или послойную пере­
    садку обычно трепаном диаметром в 4—6 мм;

  2. почти полную сквозную или ламеллярную
    кератопластику трепаном диаметром 7—9 мм
    (рис. 158, 159);







Рис. 158. Этапы сквозной кератопластики. а, б — трапеция бельма; в — взятие трансплантата с донорского глаза; г — пересечение трансплантата в трепанационное отвер­стие; д, е — наложение швов.





Рис. 159. Этапы послойной кератопластики.

а, б — несквозная трепанация роговицы; в, г — удаление мутных слоев роговицы; д, е — взятие донорского трансплантата; ж, з — наложение швов.


  1. полную сквозную или ламеллярную кера­
    топластику, применяя трепан диаметром от 10
    до 11 мм;

4, 5) для устранения растянутых эктазированных бельм — пересадку роговицы с каймой склеры или пересадку переднего отрезка глаза.

Если три первых метода показаны с оптической, лечебной, тектонической и мелиоративной целью, то последние два — для устранения косметического недостатка.

Для пересадки роговицы обычно пользуются трупной роговицей, консервированной в течение 1—3 дней в условиях влажной камеры при температуре 2—4°С. Возможны и более дли­тельные сроки консервации — до 1—2 мес при температуре —10, —45 и —79°С. Послойную кератопластику успешно производят при сохранении материала путем силиковысушивания и в гаммаглобулине. Пересадку роговицы при небольших бельмах, когда острота зрения остается достаточно высокой (0,2—0,4), с оптической целью не делают из-за опасности тканевой несовместимости и возможного ухудшения зрения.

Не показана пересадка роговицы при бельмах, когда нарушено светоощущение, и бельмах, осложненных глаукомой.

Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бессосудистых сферичных несквозных бельмах и кератоконусе (рис. 160, 161, 162).






Рис. 160. Результат частичной сквозной кератопластики.













Рис. 162. Пятнистая дистрофия роговой оболочки (а).Тот же глаз после тотальной послойной кератопластики (б).

Наихудшие результаты получаются при сосудистых, сращенных и эктазированных бельмах.

При кератопластике, особенно сквозной, рекомендуется выкраивание бельма произвести таким образом, чтобы трансплантат наполовину или одну треть окружности попадал в более благоприятное окружение, где бы сохранилась здоровая ткань роговицы и было наименьшее количество сосудов. Пересадку роговицы при бельмах у детей следует делать как можно раньше, чтобы предупредить развитие амблиопии.

Наиболее распространенным методом кератопластики при неполных бельмах является частичная сквозная пересадка роговицы. Техника ее заключается в следующем. Операцию производят под местной ретробульбарной анестезией (2% раствор новокаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина) анестезией с применением акинезии круговой мышцы век. Глазное яблоко фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Выкраивают конъюнктивальную ленту для фиксации трансплантата. Трепаном (см. рис. 158) вырезают диск бельма, затем трепанируют диск роговицы донора. Последний легко выталкивают поршнем и помешают в подго­товленное ложе реципиента. Пересадку роговицы завершают покрытием конъюнктивальной лентой.

Послойную пересадку роговицы производят следующим образом. После анестезии делают несквозной круговой разрез передних слоев бельма и скребцом расслаивают роговицу на предполагаемую глубину. Аналогичным образом выкраивают послойный диск роговицы донора, который переносят (см. рис. 159) в подготовленное ложе реципиента и укрепляют швами. Вместо швов может быть применен биоклей.


Большим достижением последних лет следует считать Кератопротезирование — замена мутной роговицы искусственными биологически инертными пластмассовыми протезами (рис. 163).










Рис. 163. Кератопротезирование. о — тотальное бельмо после ожога щелочью; б — тот же глаз после операции.

Благодаря специально разработанной технике ранее обреченные на слепоту больные получают возможность снова видеть.

Для лечебной цели, помимо кератопластики (например, при буллезных и нейропаралитических кератитах), применяются мягкие контактные линзы. Для временного закрытия перфорации роговицы можно использовать пленку из метилметакрилата.

<< предыдущая страница