girniy.ru 1 2 ... 4 5


На правах рукописи




ЧАРЧЯН

Эдуард Рафаэлович




хирургия расслоения аорты


14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук




МОСКВА – 2010

Работа выполнена в РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН


в отделении хирургии аорты и ее ветвей


Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ,

заслуженный деятель науки РФ, Юрий Владимирович

член-корреспондент РАМН, профессор Белов


Официальные оппоненты:

Лауреат Государственных премий РФ и СССР, Анатолий Владимирович

академик РАМН, профессор Покровский


Лауреат Государственной премии РФ,

премии Совета Министров СССР и Моисей Львович

премии Правительства РФ, Семеновский

Заслуженный деятель науки РФ, профессор


Лауреат Государственной премии РФ, профессор Виктор Викторович

Соколов


Ведущее учреждение:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН


Предполагаемая дата защиты «_11_» ___мая_______2010 г.

в «_15_» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01)

РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат предположительно будет разослан «06» апреля 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Никода


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.

В мире расслоение аорты встречается от 0,5 до 2,95 на 100000 населения в год, а в США - от 0,2 до 0,8 на 100000 человек в год, а точнее 2000 новых случаев в год (Green G.R., Kron I.L., 2003). В России эта цифра составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год, а в 75% случаев из них поражается восходящая аорта (Храмцов А.И. и соавт., 2000).

При остром проксимальном расслоении аорты в течении первой недели погибают 80-94% пациентов, а за первые 48 часов - 1% в час. У переживших острый период 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15% (Anagnostopoulos C.E., et al., 1972; Green G.R., Kron I.L., 2003). При дистальном расслоении аорты естественное течение благоприятнее, чем обусловлена менее агрессивная тактика его хирургического лечения (Winnerkvist A., et al., 2006; Elefteriades J.A., 2007).

В России за 2007 год выполнено всего 230 реконструктивных операций на грудной аорте. Это в сотни раз меньше реальной потребности в них. В Европе за 2003 год было выполнено 9841 операций на грудной аорте, при этом количество операций за последние годы возрастает.

Как правило, при расслоении аорта поражена на большом протяжении, что требует многоэтапных ее реконструкций с правильным определением очередности этапов. При этом весьма актуально прогнозирование развития патологии, т.е. выявление сегментов аорты, в которых нагрузка на ее стенку возрастает в связи с изменением направления потоков крови и сегментов, где риск разрыва повышается. Исходя из этого, возможно ограничение объема радикальной реконструкции со значительным снижением риска хирургического вмешательства. Сложность реконструктивных операций при расслоении аорты состоит в том, что, протезируя аорту, дистально кровоток можно направить либо в истинный, либо в оба канала, при этом, изменяя гемодинамику в них. Это может как нормализовать кровоснабжение органов, так и нарушить. Изучению этой проблемы в литературе уделяется недостаточно внимания.


Весьма важным моментом аортальной хирургии является разработка и внедрение наиболее физиологичных методов защиты органов при протезировании аорты.

В 2002 году за большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты академики РАМН: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, В.И. Шумаков, член-корр. РАМН А.И. Малашенков, Ю.В. Белов, профессора Г.И. Цукерман, М.Л. Семеновский, М.В. Соколов были удостоены Государственной премии РФ. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в хирургическом лечении расслоений аорты, а также большое количество опубликованных работ, посвященных хирургической коррекции данной патологии, многие вопросы данной медико-социальной проблемы еще не решены.

Все это обусловливает значимость этой проблемы и свидетельствует о необходимости разработки диагностического алгоритма, индивидуальной хирургической тактики и техники операций, а также методов защиты органов при протезировании аорты.

Цель исследования

Разработка и внедрение лечебно-диагностических протоколов при различных типах расслоения аорты, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с расслоением аорты.


Задачи исследования


  1. Изучить топографо-анатомические, гемодинамические и патофизиологические особенности расслоений аорты

  2. Изучить изменение гемодинамики в каналах аорты до и после различных вариантов реконструкций аорты

  3. Разработать оптимальную хирургическую тактику и технику операций при проксимальных и дистальных расслоениях аорты в зависимости от давности и распространенности процесса

  4. Изучить результаты клапаносберегающих операций при проксимальном расслоении аорты

  5. Разработать и внедрить в практику различные варианты защиты органов и головного мозга при реконструкциях аорты
  6. Оценить эффективность различных методик реконструкций аорты при ее расслоении


  7. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты с учетом характера реконструкции аорты.



Научная новизна

В работе определена предметная значимость компьютерно-томографического и ультразвукового исследований в комплексном обследовании больных с расслоением аорты, продемонстрировавшая четкую связь между данными исследований и интраоперационными находками. Это позволило, объективизируя анатомо-морфологические и гемодинамические характеристики заболевания, обосновать строго индивидуальный подход к выбору реконструктивных операций.

Впервые в России проведено исследование гемодинамических характеристик в каналах аорты, а также состояния ее стенок в зависимости от варианта расслоения аорты. Это позволило изменить и обосновать изменения в хирургической тактике в отношении объема и характера реконструкций при расслоении аорты.

Впервые предложен термин и техника «гемодинамической» коррекции при расслоении аорты, которая разделена на 2 тактических варианта вне зависимости от стадии процесса расслоения аорты, показаны результаты ее выполнения.

Разработаны показания к объему реконструкций аорты с учетом диаметра аорты, наличия расслоения и локализации разрыва(-ов) интимы, а также состояния кровоснабжения органов в дистальных ее сегментах, что позволило, наряду с уменьшением объема реконструктивных вмешательств, получить более стабильный отдаленный результат.

У больных с дистальным расслоением аорты доказана эффективность локального протезирования нисходящего грудного отдела аорты только при сочетании ее с выполнением гемодинамической коррекции 1 типа.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с расслоением аорты, определены причины осложнений, повторных операций и летальных исходов, разработана профилактика и хирургическая тактика, направленная на их ликвидацию.

Практическая ценность работы


Разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных с расслоением аорты.

Впервые в России в ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику варианты выполнения «гемодинамической» коррекции как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.

Создан протокол проведения различных методов искусственного кровообращения при реконструктивных операциях на аорте по поводу ее расслоения, разработаны показания к вариантам подключения артериальной магистрали с учетом возможных осложнений и качества защиты органов.

Впервые в России разработана и внедрена методика «полной» защиты органов путем поддержания кровотока в них при реконструкции дуги аорты, а также метод защиты внутренних органов при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Разработана методика укрепления стенок аорты и герметизации анастомозов при расслоении аорты.

Внедрены «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения расслоения всей аорты.


Основные положения, выносимые на защиту


  1. Основной метод хирургического лечения расслоения аорты – хирургический, а радикальность вмешательства зависит от полноты обследования больных, точного определения уровня фенестрации интимы, а также диаметра аорты на всем протяжении. Наиболее информативными в этом отношении являются спиральная КТ с в/в контрастированием и ЧП Эхо-КГ.

  2. Проведенное исследование гемодинамики потоков крови в каналах аорты позволяет свести обширные реконструкции аорты к замене наиболее слабого сегмента ее с гемодинамической коррекцией 1 типа у больных с расслоением аорты 1 и 3В типа, при этом, не уступая в радикальности результатов.
  3. Предложенные варианты хирургической гемодинамической коррекции потоков крови в каналах аорты являются ключевым моментом всех реконструкций аорты при ее расслоении и влияют на состояние аорты дистальнее зоны протезированного участка, что позволяет рекомендовать выполнение ее в большинстве случаев.


  4. Сохранение перфузии органов в условиях умеренной гипотермии, при реконструкции дуги аорты, наряду с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения, явилось наиболее физиологичным и эффективным методом защиты головного мозга у больных с проксимальным расслоением аорты.

  5. Сочетание применения ЛПБО с фармакохолодовой защитой внутренних органов по предложенному протоколу позволяет добиться лучших непосредственных результатов хирургического лечения больных при необходимости выполнения торакоабдоминального протезирования аорты.

  6. Применение эндоваскулярных вмешательств при расслоении аорты как этап «гибридных» операций является перспективным направлением в комплексном лечении этой тяжелой категории больных. Стентирование аорты может рассматриваться как самостоятельный метод лечения у больных с дистальным расслоением аорты.

  7. Выполнение гемодинамической коррекции 1 типа с одной стороны, и протезирование аорты и ее ветвей многобраншевыми протезами с другой стороны (при наличии показаний), исключают необходимость выполнения повторных и этапных вмешательств в отдаленном периоде, как при проксимальном, так и при дистальном расслоении аорты.


Внедрение в практику

Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с расслоением аорты успешно внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получен патент: «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI-XY Всероссийских Съездах сердечно-сосудистых хирургов, съездах сердечно-сосудистых хирургов в г. Новосибирске (2007 год), г. Санкт-Петербурге (2009 год) на Симпозиуме по аортальной хирургии в Хьюстоне в 2009 году. Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отделений кардиохирургии I-IY, кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярных методов лечения и отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 17 декабря 2009 года.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе одна монография, один патент на изобретение, 25 статьей в центральной печати.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественных и 451 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 146 рисунками и схемами.


Основное содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В исследование вошли 220 больных с расслоением аорты оперированные с сентября 1994 по февраль 2009 гг. По распространенности чаще всего встречался 1 и 3 тип расслоения аорты по классификации M. DeBakey с дополнением Ю.В. Белова (Белов Ю.В., 2000), как показано на рис. 1.



Рис. 1. Характеристика больных в группах по типу расслоения


Больные разделены на группы в зависимости от типа расслоения по Стенфордской классификации.

I группа – 136 пациентов с расслоением аорты А типа, которым выполнено 152 хирургических вмешательства

II группа - 84 больных с расслоением аорты В типа, которым выполнено 97 вмешательств.

В представленное число вмешательств входят повторные и этапные операции, но не включены реоперации по поводу ранних послеоперационных кровотечений (рестернотомии и реторакотомии).

По возрасту пациенты второй группы были достоверно старше, и средний их возраст составил 64±8,5 лет, а в первой группе – 43±7,3 лет (p< 0,001). Мужчин было большинство - 66 %.

Синдром Марфана был у 27 (20%) больных в первой и 11 (13%) – во второй группе, а возраст этих пациентов был достоверно меньше в обеих группах и составил в I группе – 23±8 лет, а во II - 31±6 лет. При изучении семейного анамнеза внезапная смерть у родственников встречалась в 12,7% случаев и достоверно чаще была в I группе больных.


В первой группе встречалось 8, 13 и 79%, а во второй - в 4, 5 и 91% больных в острой, подострой и хронической стадии расслоения аорты соответственно.

Клинико-лабораторные симптомы, которые наблюдались у наших больных, показаны в таблице 1.

Таблица 1. Встречаемость клинических симптомов и лабораторных показателей у больных с расслоением аорты



Исследуемый показатель

I группа

(N 136)

II группа

(N 84)

p

Возраст, лет

43±7,3

64±8,5

< 0,001

Синдром Марфана

27 (20%)

11 (13%)

0,27

Внезапная смерть у родственников

23 (17%)

5 (5,9%)

0,03

Выраженный болевой синдром

63 (46%)

36 (43%)

0,71

Артериальная гипертензия

124 (91%)

58 (69%)

0,0006

Одышка

48 (35%)

21 (25%)

0,15


Транзиторные ишемические атаки

12 (8,8%)

6 (7,1%)

0,85

Шум над проекцией аорты

98 (72%)

32 (38%)

0,0005

Плевральный выпот

20 (15%)

15 (18%)

0,67

Отсутствие пульса на конечностях

17 (12,5%)

6 (7%)

0,3

Анемия

20 (14,7%)

16 (19%)

0,5

Повышение креатинина >2,0 мг%

8 (5,9%)

9 (10,7%)

0,29



следующая страница >>