Национальный медицинский университет им

Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца

Кафедра педиатрии № 1

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор Тяжко . О.В

Преподаватель: доцент Горобец Н.И.

Куратор: студентка 32 группы

История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 12Лет

Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия

Куратор Сведан Ал муханад

Преподаватель Горобец

Паспортная часть

Дата и время поступления: 15.10.09., 9:10

Дата и время выписки:25.10.09., 10:00

Нефрологическое отделение,

Проведено койко-дней: 10

Вид транспортировки в отделение: может идти

Группа крови 2, Резус-положительная

Побочное действие лекарств: нет

1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 12 Лет

4. Дата рождения: 23.02.97.

5. Место жительства: г. Киев, ул. Гетьмана, 7

6. Сведения о родителях

Родственник

ФИО

Возраст

Место работы

Мать

Лифляндская Ирина Владимировна

30 лет

ООО «Алтай-автосервис», кондуктор

Отец

Лифляндский Владимир Игоревич

31 лет

ООО «Сиббыттехника», часовщик

7. Место учебы: школа № 57

8. Кем направлен больной: детская поликлиника

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.

11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.

12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.

13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые

14. Исход заболевания: выписан с улучшением

15. Дата курации: 15.10.09-20.19.09

Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия. Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы на дополнительное обследование и лечение.

Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.

Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 93г - мед. аборт, вторая беременность 95г – выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.

Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность – выкидыш.

Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни

Показатель

Масса, гр.

4900

+1400

5850

+950

6400

+550

7300

+900

7800

+500

8100

+300

8400

+300

9200

+800

9800

+600

10200

+400

10500

+300

10250

-250

Длина тела, см.

55

+2

60

+0

64

+4

65

+1

67

+2

68,5

+1.5

70

+2.5

71

+1

73

+2

73

+0

76

+3

Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.

Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.

Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ¼. С 8 мес. введен творог, кефир.

Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).

Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.

Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.

Заключение: нарушений режима дня не выявлено.

Профилактические прививки

Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

Проявления аллергии

На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом .курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.

Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.

Эпидемический анамнез

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.

Нервная система

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный сохранены, не изменены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. В позе Ромберга устойчива. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Реакция ребенка на окружающих адекватная, девочка общительная, настроение хорошее. Дефектов речи нет. Зрение, слух не нарушены.

Общее заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб на чувство зуда при мочеиспускании, тупые боли в животе во время мочеиспускания, изменения в анализах мочи; данных анамнеза жизни - беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, исход предыдущей беременности - выкидыш, отставание в физическом развитии на первом году жизни, раннее отлучение от груди, курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в октябре 2009 года, объективных данных – слабоположительный редуцированный симптом Пастернацкого с обеих сторон можно предположить, что поражена мочевыделительная система.

Можно выделить следующие синдромы:

-болевой синдром на основании жалоб на тупые боли в животе при мочеиспускании;

-мочевой синдром – помутнение мочи, лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия в анамнезе болезни

-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.

Предварительный диагноз: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.

План дополнительных методов исследования

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-кал на яйца глистов

-соскоб на энтеробиоз

-проба по Нечипоренко

-проба по Зимницкому

-биохимический анализ крови

-биохимический анализ мочи

-УЗИ внутренних органов

-посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

-анализ мочи на АКО

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 28.08.07: Норма

Hb 149 г/л 117-137

Лейкоциты 6.9*10⁹ 6-8

Базофилы 1% 0-1

Эозинофилы 1% 1-3

Сегментоядерные нейтрофилы 34% 34-37

Лимфоциты 56% 58-60

Моноциты 8% 8-10

СОЭ 3 мм/ч 5-8

Заключение: изменений нет.

2. Общий анализ мочи от 28.08.07: Норма

Цвет соломенно-желтый светло-желтый

Удельный вес мало мочи 1005-1025

Реакция щелочная кислая

Прозрачность слабо мутная прозрачная

Белок отрицательный отр

Сахар отрицательный отр

Лейкоциты 15-22 в поле зрения 6-8

Эритроциты 0-1 в поле зрения 0-1

Соли фосфаты++, оксалаты+++ отр

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения 0-1

Заключение: лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия – воспалительный процесс в мочевыделительной системе.

3. Кал на яйца глистов от 29.08.07 отрицательно

4. Соскоб на энтеробиоз от 29.08.07 отрицательно

5.Проба по Нечипоренко от 3.09.07:

Реакция нейтральная

Лейкоциты 10500 2000

Эритроциты 50 1000

Слизь +

Заключение: лейкоцитурия, наличие слизи свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящей системе.

6. Проба по Зимницкому от 30.08.07:

25.0 1023
20.0 1024
35.0 1024
45.0 1027
20.0 -
40.0 1022
50.0 1023
20.0 - всего 255.0

Дневной диурез – 125 мл

Ночной диурез – 130 мл

Концентрационный индекс 27.2

Заключение: Определить выделительную функцию не представляется возможным. Нарушение тубулярных функций: разведения, адаптации, циркадного ритма.

7. Биохимический анализ крови от 3.09.07: Норма

Общий белок 64.7 62-82

В-липопротеиды 47 35-55

Холестерин 4.2 3.3-5.5

Мочевина 2.8 1.7-8.3

Заключение: изменений нет

8. Биохимический анализ мочи от 30.08.07:

Суточное количество мочи 255 мл 400-600 мл

С минимальным диурезом 0.18 мл/мин

Креатинин крови 41.9 ммоль/л 4-40 мкмоль/л

Креатинин мочи 1.8 ммоль/л 0.8-2 ммоль/л

Клиренс по эндогенному креатинину 83 мл/мин 70-120 мл/мин

Реабсорбция воды 99.7% 98.2-99.8%

Титруемые кислоты 50.2 ммоль/л 48-62 ммоль/сут

Аммиак мочи 38.6 ммоль/сут 35.2-58.72 ммоль/сут

Щавелевая кислота 115.4 мкмоль/сут 53.8 мкмоль/сут

Заключение: Олигоурия, оксалурия. Фильтрационная функция почек не страдает.

9. УЗИ почек от 28.08.09:

Почки в обычной проекции, контур ровный, четкий, размеры почек в норме. Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия слева.

10. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам от 30.08.09 отрицательно.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективных данных, данных дополнительных методов исследования можно поставить диагноз пиелонефрит. По патогенезу вторичная форма, так как развился на фоне дисметаболической нефропатии. По течению острый, так как заболевание возникло остро. По периоду – активная стадия, так как имеются воспалительные изменения в анализах мочи. По функции почек- с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, что видно из пробы по Зимницкому. Также выявлена дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии по данным общего анализа мочи, биохимического анализа мочи, УЗИ. Также при ультразвуковом исследовании почек выявлена пиелоэктазия слева.

Клинический диагноз

Острый вторичный пиелонефрит, с нарушением тубулярных функций почек:разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.

Лист питания

Объем питания

1500 г/сут.

Суточный калораж

Завтрак 25%

Обед 40%

Полдник 10%

Ужин 25%

На основании диагноза острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия следует назначить диету№6.

Диета с исключением продуктов, богатых оксалатами: какао, шоколад, щавель, лук, помидоры, капуста, смородина. Исключаются острые блюда, соления, копчености, жареные блюда, бульоны.

Расчет питания

Наименование продукта	Количество (г)	Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Ккал
Каша рисовая молочная	200	4.9	11.65	34.41	269.6
Масло сливочное	20	0.12	16.5	0.18	150
Яйцо	50	6	5	0.5	63
Суп овощной	250	0.85	9.02	34.5	214
Картофельное пюре	150	6.3	7	32.1	210.5
Котлета паровая	100	20	12.4	10.4	187
Омлет	150	10	12	68.6	177.8
Кефир	100	3.3	3.5	4.5	65
Молоко	100	2.8	1.6	4.7	58
Компот	200	0.8	-	22	92
Всего за сутки фактически	1470	55.05	80.2	181	1487
Потребность ребенка		45.5	45.5	195	780
Разность		+9.55	+34.7	-14	+707

Заключение: необходима коррекция по калорийности, что можно достичь уменьшением объема супа и картофельного пюре.