БОЛЕЗНИ И РЕАКЦИИ НА НИХ
Mens sana in corpore sano (Здоровый дух — в здоровом теле).
Ювенал
Для соматогенных психических расстройств (F54) характерна квадриада Курта Шнайдера (Schneider, 1967): наличие выраженных соматических расстройств, связь во времени между соматическими и психическими нарушениями, параллелизм в течении психических и соматических расстройств, возможность появления органической симптоматики. Соматогенные расстройства ограничены определенным кругом патологических состояний: астенические, неврозоподобные, аффективные, бредовые, состояния помраченного сознания, органический психосиндром. Важное значение в происхождении и клинической картине расстройств имеют реакции на болезнь — нозогении. Они связаны с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Нозогенные реакции встречаются в соматических отделениях чаще всех других психических расстройств — у 28% больных.
РЕАКЦИЯ НА БОЛЕЗНЬ
Нозогении — реакции личности на болезнь — зависят от многих факторов: характера заболевания, его остроты и темпа развития; представлений больного об этом заболевании; личности больного; характера и обстановки лечения; отношения к болезни значимых других лиц. Имеет значение и возраст больного. У молодых болезнь приводит к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми часто воспринимается как неизбежный конец.
Факт соматического заболевания является для личности стрессом, так как возникает ситуация неопределенности и тревожного ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. По мнению К. А. Скворцова (1958), в подобной ситуации отмечается «поворот интересов, мыслей и чувств от внешнего мира к собственному телу и его функциям, избирательный контакт с окружающими, поиск помощи, фиксация внимания на болезни, эгоцентризм. Наблюдаются сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутистического, застой и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы, развитие гипобулических механизмов, склонность к автоматизмам, внушаемости и негативисти-ческим тенденциям, своеобразные изменения речи, мимики, моторики тела, своеобразная эффективность, витальные ощущения угрозы, изменение течения времени, развертывание воспоминаний». Нарушенная соматическая функция вызывает нарциссическую обиду и ипохондрию. Затем больной переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно-агрессив-ные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного. У хронически больных фрустрационная агрессия подавляется страхом и депрессией, а также потребностью
в зависимости, которая свидетельствует не только о регрессии, но и о готовности с благодарностью принимать необходимую помощь и выполнять рекомендации врача.
Однако в ряде случаев у хронически больных, особенно невротических, наблюдается защита в форме отрицания с недостаточной критикой к болезни, несоблюдением режима лечения.
3. Дж. Липовски (Z. J. Lipowski, 1983) приводит различные точки зрения пациентов на болезнь:
препятствие, которое следует преодолеть;
враг, угрожающий целостности личности;
наказание за прошлые грехи;
проявление врожденной слабости организма;
облегчение, позволяющее уйти от социальных требований;
стратегия приспособления к требованиям жизни;
невозвратимая потеря;
положительная ценность, позволяющая вникнуть в смысл
жизни.
А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) выделяют 13 вариантов реагирования на телесное страдание:
Гармоничный (трезвая оценка своего состояния, разумный
подход к лечению; в коррекции не нуждается).
Эргопатический («уход от болезни в работу»).
Анозогнозический (полное или частичное отрицание болезни).
Тревожный (беспокойство и мнительность в отношении бо
лезни и ее осложнений).
Обессивно-фобический (навязчивости и страхи).
Ипохондрический (преувеличение опасности болезни, соче
тание желания лечиться и неверия в успех лечения).
Неврастенический (поведение по типу «раздражительной
слабости»).
Меланхолический (удрученность болезнью, неверие в успех
лечения).
Апатический (полное безразличие к болезни и лечебному
процессу, пассивность).
Сенситивный (чрезмерная озабоченность впечатлением, ко
торое болезнь производит на окружающих; боязнь стать обу
зой для близких).
Эгоцентрический («уход в болезнь»; выставление напоказ
своих страданий и манипулирование окружающими с помо
щью болезни).
-
Паранойяльный (уверенность в том, что болезнь — резуль
тат чьего-то злого умысла, недоверие к врачам и подозри
тельность в ходе лечения).
Дисфорический (зависть и ненависть к здоровым, обвине
ние других в своей болезни, деспотизм).
Выделяют следующие механизмы, участвующие в патогенезе и хронизации заболевания.
Неврастенический тип характеризуется конфликтом между перфекционизмом и низкой самооценкой; болезнь позволяет пациенту уйти от необходимости следовать недостижимому «Я-идеалу». При
астено-депрессивном варианте наблюдается эмоциональная неустойчивость, малая выносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует восприятию всех событий в мрачном свете, пессимистическому настрою, неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает эффективность лечения.
Психастеническому типу свойственна алекситимия и низкая способность к принятию самостоятельных решений; болезнь дает возможность пациенту использовать «язык тела» во взаимодействиях с окружающими, которым приходится принимать решения за него. Больной полон тревоги,
сомнений и страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, которые были у родственников и знакомых, находит их признаки у себя,
ходит от одного врача к другому, одолевает их расспросами. В
ипохондрическом варианте меньше представлена тревога и сомнения а больше — убеждение в наличии болезни. Состояние таких больных можно временно облегчить спокойной, убедительной беседой направленной на подробное разъяснение причин их болезненного состояния.
Истероидный тип отличается повышенным уровнем притязаний и привычным манипулированием окружающими, на которых с помощью болезни перекладывается забота о благополучии пациента. Болезнь оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональная, склонная к фантазированию личность начинает жить болезнью, облекает ее в ореол необычности, исключительности, особого, небывалого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.
Тип «стрелочника» проявляется в том, что семья использует болезнь пациента для переключения внимания с внутрисемейного конфликта и разрядки напряжения. Взамен больной получает повышенную заботу родственников и манипулирует ими (по истерическому типу). Кроме того, он может по психастеническому типу использовать готовность близких общаться с ним на языке тела и принимать за него ответственные решения.
М. Ю. Дробижев (2000) описывает невротические, аффективные и психопатические нозогенные реакции. Невротические ги-пернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом (опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации). Во время острых состояний, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения (приступ астмы, гипертонический криз, инфаркт миокарда), у больных возникает страх смерти. У больных ишемической болезнью может развиться ин-фарктофобия, у больных гипертонической болезнью — инсульто-фобия, у больных бронхиальной астмой — навязчивый страх смерти от удушья во время приступа. Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутации конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и гнездного облысения и т. п.) испытывают социофобии, сопровождающиеся избегающим поведением. У раковых больных появляются навязчивые мысли об онкологическом заболевании или воспоминания о пережитой операции. Для них характерно избегание ситуаций, напоминающих об опухолевом процессе (включая отказ от посещения онколога), ангедония, раздражительность и нарушения сна.
Гипонозогнозические невротические реакции укладываются в синдром «прекрасного равнодушия». Существует диссоциация между соматическими проявлениями вытесненной тревоги (тахикардией, дрожью, потливостью) и отрицанием беспокойства за здоровье. Больные во время приступа болезни демонстрируют пренебрежительное отношение к ней, однако прислушиваются к разговорам о заболевании, просят у родственников принести им специальную литературу, планируют снижение нагрузки после выписки из больницы. Они аккуратно принимают лекарства, охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают щадящий режим. На начальных этапах онкологического заболевания может наблюдаться полное отрицание наличия опухоли, нездоровье при этом объясняется менее тяжелым диагнозом.
Аффективвные реакции проявляются в виде колебаний настроения, которые обычно бывает подавленным, возможны незначительные когнитивные затруднения. Состояние развивается внезапно или постепенно, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания, но в ряде случаев аффективные симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев после нормализации стоматического состояния. Причиной расстройства чаще служит интоксикация лекарствами, особенно гипотензивными, поскольку последние снижают уровень эйфоризирующего нейромедиатора серотонина. Обычными причинами также являются органические поражения мозга, гормональные и другие
соматические болезни.
Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются в виде синдрома тревожной или ипохондрической депрессии. На первый план выступают страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей; возможность медицинской помощи, агорафобия. Крат-ковременные боли или вегетативные дисфункции воспринимаются как признаки соматической катастрофы и сопровождаются дурными предчувствиями. Больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. они подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности.
Аффективные гипонозогнозическиереакции выражаются «эйфорической псевдодеменцией» с неадекватно благодушным настроением, легкомысленным отношением к болезни, необоснованной уверенностью в быстром выздоровлении, стремлением к активности. Больные строят радужные планы на будущее, нерегулярно принимают лекарства, игнорируют рекомендации врача.
При тяжелых хронических соматических и неврологических заболеваниях возникает астеническая депрессия. Она включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой — наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.
Психопатические гипернозогнозическиереакции сопровождаются сверхценными ипохондрическими идеями преодоления недуга, восстановления социального статуса, ликвидации причин болезни. Больные при этом увлекаются самолечением, вопреки рекомендациям врача усиленно занимаются спортом. У некоторых больных могут быть сенситивные идеи отношения, когда они считают, что вызывают у окружающих плохое (брезгливое и т. п.) отношение, на работе с ними больше не считаются, родственники отвернулись. Развивается социофобия с самоизоляцией.
Сутяжные реакции определяются рентными установками, направленными на оформление инвалидности и получение других льгот по болезни. В ряде случаев больные необоснованно обвиняют врачей в нанесении ущерба здоровью и трудоспособности, в безответственном экспериментировании, некомпетентности и халатности. Они отказываются от проводимой терапии, требуют пересмотреть диагноз и назначенное лечение, настаивают на дополнительном обследовании.
Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают «общаться» с близким человеком, ощущая его физическое присутствие, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. Для того чтобы получить сочувствие, они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.
У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.
Психопатические гипонозогнозические реакции представлены синдромом патологического отрицания болезни. Хронические постельные больные убеждены, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут активную жизнь. Они отказываются от необходимых лечебных процедур, не обращаются своевременно за неотложной медицинской помощью.
Соматогенные психические расстройства кодируются в МКБ-10 в рубрике F54 (Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Для уточнения одновременно выставляется шифр соматической болезни из другого раздела. Клинические особенности соматогенных психических расстройств во многом определяются локализацией соматического заболевания.
© — В желчном пузыре у вас камни, в моче песок, в легких известь...
—Доктор, скажите, где у меня глина, и я начну строиться!
ГИПЕРТОНИЯ И МИГРЕНЬ
Гипертоническая болезнь (F54 + F 45.9) — самое распространенное заболевание, она выявляется у каждого четвертого человека, чаще у полных женщин после 35 лет, и долгое время протекает бессимптомно. 90% случаев являются чисто психосоматическими и диагностируются как эссенциальная (самостоятельная, от лат. essentia — сущность) гипертония. Повышенным считается АД выше 160/95 мм рт. ст., при этом могут быть головные боли в области затылка и глазных яблок, тошнота, нарушения зрения, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, онемение кистей рук, ощущение ползания мурашек.
Провоцирующими ситуациями обычно бывают состояния долго сдерживаемой тревоги и враждебности, мобилизации, цейтнота. В состоянии острого стресса интенсивно освобождается адреналин, возникает спазм сосудов и давление крови повышается. В период хронического стресса больные испытывают подавлен
ный гнев, чувство вины за враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц.
Начало болезни протекает незаметно и проявляется в виде периодических состояний головокружения и оглушенности, ослабления психических и физических возможностей, приступов головной боли. Повышенное АД чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные, как правило, проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах АД, если гипертонические кризы отсутствуют, серьезное лечение необязательно.
С течением болезни у них нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при ухудшении погоды, появляются приступы раздражительности, непереносимость шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы.
Разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела, возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения, ложатся в основу сенесто-ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности. Часто развивается сосудистая депрессия, при которой снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью; возможно суицидное поведение.
Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшаются память и сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость. Появляются паранойяльные тенденции: больные приписывают окружающим предвзятое, недоброжелательное отношение к себе, усматривают злой умысел в поведении сослуживцев.
На поздних стадиях болезни появляются органические изменения в сосудах головного мозга, сердца, почек. Утолщается мышечный слой артерий, сужается просвет сосудов, повышается его сопротивляемость, это заставляет организм повышать давление крови; формируется порочный круг. Ухудшается проницаемость стенок сосудов для крупных молекул жира, что приводит к отложению атеросклеротических бляшек и развитию склероза мозга, сердца и почек.
Инсульт является третьей по частоте причиной смертности после сердечной недостаточности и рака. Показатель смертности от янсультов и инфарктов миокарда в России составляет 895 на 100000 населения (в США — 351). При инсульте стойко нарушается кровоснабжение участка головного мозга. Гораздо чаще это происходит не из-за кровоизлияния во время гипертонического криза, а из-за закупорки сосудов с последующим омертвением участка мозга. Предвестники инсульта — преходящие неврологические симптомы выпадения функций, а также нарастающие явления астенического синдрома: головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сна, неприятные ощущения во всем теле, особенно в конечностях. Во время инсульта сознание нарушается вплоть до комы, часто развивается гемипарез — слабость мышц на одной стороне тела, могут быть судороги, нарушения чувствительности и речи (афазия).
После инсульта нередко развивается ипохондрическая депрессия, которую называют «жалующейся», «ноющей» из-за обилия однообразных назойливых жалоб. Возможны приступы насильственного плача, вспышки тревожного возбуждения и ночные делириозные эпизоды. Наблюдаются проявления соматизированного расстройства: несмотря на стабилизацию АД на фоне адекватной терапии, больные продолжают жаловаться на головные боли и слабость.
Заболевание имеет тенденцию к семейному «накоплению». В семьях гипертоников существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа, не смотреть в глаза, отворачивать голову). У больных с детства культивируются способности к познанию, аккуратность, пунктуальность, послушание и бережливость. Контакты с людьми ограничиваются близкими родственниками. Большое значение придается соблюдению семейных традиций и моральных норм, особенно в глазах общественного мнения. В детстве больные склонны к приступам гнева, затем из опасений потерять благосклонность других людей становятся настолько уступчивыми, что не могут за себя постоять, хотя и испытывают раздражение против других.
Личностный профиль больных включает следующие черты: пер-фекционизм, престижность, стремление к самоутверждению, ин-тровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность, хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и зависимостью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосоматическому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стереотипа. Больные не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль «рабочей лошадки». Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает порочный круг. Став начальником, такой человек избегает приказывать подчиненным, сам выполняет работу за них, проклиная в душе за «лень и безответственность». Даже если он недоволен работой и отношением к себе, он не меняет место работы. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.
Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон, девинкан, дигидроэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым больные доверяют: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.
Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, этому могут помешать опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД, чтобы контролировать действие препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.
Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабление мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений больного. Упражнение «Голова» вызывает ощущения тепла в голове, его эффективность повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомо-торного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц. Эффективно также сосредоточивать активное внимание на выполняемых движениях — пассивных или содружественных со здоровыми конечностями.
Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный, связанный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.
При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин прекращают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной опеке необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.
О. А. Валунов с соавторами (1996) разработали программу групповой психотерапии постинсультных больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение проводится в малых группах с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», направленных на повышение самооценки и укрепления веры в выздоровление. В групповых дискуссиях корригируются неверные представления больных о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.
Существенное место отводится музыкотерапии, психогимнастике, двигательной терапии, различным методикам игровой терапии; применяются специальные приемы идеомоторной тренировки. Перед выпиской из стационара основная задача психотерапии — снять у больных тревогу и избавить их от опасений лишиться заботы со стороны близких, вселить уверенность в скором улучшении состояния. Параллельно проводится работа с родственниками больных с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучения навыкам ухода за больным. Приведу пример из собственной практики.
Полковник, недавно вышедший на пенсию, плохо спал, страдал гипертонией с головными болями и сердечными приступами. У него возник страх умереть после того, как соседка по даче, особенно на него посмотрев (у него «аж сердце остановилось»), сказала, чтобы он готовился к смерти. А слухи про нее ходили всякие... Полковник полагал, что мое лечебное внушение будет сильнее и победит злые чары соседки. Иначе оставалось только ложиться в больницу. Ну а там только от ежедневного измерения давление у него поднималось бы все больше и больше. Ему хватило одного сеанса гипноза. Наладился сон, нормализовалось давление, и через несколько дней он поехал на дачу. В «бронежилете» моих внушений полковник чувствовал себя в полной безопасности даже перед местной колдуньей.
© Врач-терапевт, проверяя давление у больного, вдруг испугался и воскликнул:
— Толи аппарат у меня уже вышел из строя, то ли вас уже нет в живых?!
Мигрень (F54 + G43) (греч.
hemicrania — половина черепа) проявляется в виде приступов жестокой, почти парализующей головной боли, обычно в одной половине головы. Число больных в США составляет 23 млн. человек. Болезнь передается по наследству по женской линии. Мигрень обычно манифестирует с началом менструаций, приступы чаще возникают во время месячных, после наступления климакса они нередко прекращаются.
Развитие приступа проходит две фазы. В первой фазе сосуды внутренней сонной артерии одного из полушарий головного мозга сужаются и приток крови к некоторым частям мозга уменьшается; в это время резко расширяются сосуды наружной сонной артерии, лицо краснеет. Во второй фазе те же внутренние сосуды расширяются, так что кровь переполняет их, вызывая боль, а наружные — сужаются, лицо при этом бледнеет.
Приступу часто предшествует характерное для данного больного ощущение, называемое аурой (лат. дуновение ветерка). Приступ может сопровождаться головокружением, тошнотой, расстройством зрения (повышенной чувствительностью к свету, мерцанием). В некоторых случаях больной видит сверкающие точки, шары, зигзаги, молнии, огненные фигуры. Иногда все предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (синдром Алисы). Боль от височной области постепенно распространяется на половину черепа или на весь череп. Она бывает пульсирующей, в виде ударов или сверлящей и усиливается светом и шумом, увеличивается при физической нагрузке и ходьбе. Больной стремится уединиться в темной комнате, закрывается с головой в постели. Приступ может длиться несколько часов и даже суток, часто завершается рвотой, поносом.
Между приступами пациент здоров. Для больных мигренью характерен высокий интеллект и слабо развитая эмоциональная сфера. Приступ может возникнуть после приема алкоголя; продуктов, богатых витамином В-1 (твердые сыры, куриная печень, бобовые, маринованная сельдь); искусственных подсластителей, шоколада, крепкого кофе и кока-колы, сметаны. Но чаще он провоцируется ситуацией, когда надо успеть сделать к определенному сроку множество дел, выполнить определенные требования, борясь при этом со сдерживаемым гневом. Приступ болезни дает возможность «выйти из игры».
Приступу мигрени сопутствует пониженное настроение. В ряде случаев мигрень предшествует депрессии, в процессе которой также наблюдаются головные боли, однако они уже не носят характер мигрени. Личностные особенности больных сходны с депрессивным типом: склонность к порядку и чистоте, трудолюбие, обязательность, совестливость, пунктуальность, аккуратность, застенчивость, готовность прийти на помощь, доброжелательность к окружающим, склонность брать на себя основную работу. Они легко пугаются и расстраиваются, всегда готовы принять вину на себя, сексуально заторможены, сильно привязаны к своим родителям.
Старые врачи называли жертв мигрени «любителями совершенства». Некоторые современные исследователи описывают «мигренозную личность», которая отличается повышенной возбудимостью, обидчивостью, повышенной совестливостью, высоким уровнем притязаний и нетерпимостью к ошибкам других людей. Ф. Фромм-Райхманн подчеркивает подавленную враждебность больных, которая представляет собой «враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других.
Ф. Александер (2002) также связывает патогенез сосудистых расстройств со сдержанной враждебностью. Полностью завершенный акт агрессии имеет три фазы. Вначале происходит планирование и мысленное представление об акте агрессии. Во второй фазе кровь приливает к мозгу, легким и скелетным мышцам. Завершается агрессивный акт через мышечную активность. Приступ мигрени развивается, когда описанный процесс останавливается в первой фазе. Задержка во второй фазе приводит к повышению АД, в третьей — к обмороку. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что больные мигренью являются «мыслителями», а не «деятелями» (см. И. Ялом «Когда Ницше плакал», 2001).
Терапия. Больным рекомендуют исключить из рациона шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры, а также алкоголь. Для профилактики приступов используют пикамилон, новопассит, беллоид, беллатаминал, пипольфен, никошпан, стуге-рон, обзидан, теоникол, эглонил. Приступ купируют парацетамолом, аспирином, кофетамином, седалгином, эрготамином, эрготалом, эрготоксином, дигидроэрготамином, имиграном, сандомиграном, ско-поламином, баралгином, вольтареном, ибупрофеном, золмитрипто-ном. Применяют также иглотерапию, массаж, чрезкожную элект-ронейростимуляцию. Эффективно использование биообратной связи. Важно устранить провоцирующие факторы: нарушения режима сна, питания, конфликтные ситуации. Проводится семейная и групповая терапия, направленная на разрешение конфликта, когнитивную перестройку, выработкууверенного стиля общения.