girniy.ru 1
«Қазақстанның депозиттерге


кепілдік беру қоры» АҚ


20___ жылғы «___» _____________


ӨТІНІШ


Мен, __________________________________________________________________________

(Салымшының тегі, аты, әкесінің аты, толық жазу)


__________________________________________________________________________________

(салымшының жеке басын растайтын құжаттың нөмірі, уақыты, берген орган мен СТН нөмірін көрсету)


_____________________________________________________________________________________

(салымшының мекенжайын және байланыс телефондарын көрсету)

«ВАЛЮТ-ТРАНЗИТ БАНК» АҚ-ның салымшысымын (депозиторымын), маған банктік қызмет көрсету шартының және/немесе салым құжатының негізінде жасалған салымым(-дарым) /депозит(-терім) бойынша:


№ рет

тік

Банктік қызмет көрсету шартының немесе салым құжатының нөмірі мен уақыты


Жеке шот нөмірі немесе

карточка шоты

Салым валютасы (KZT, USD, EUR, RUR)

Салым (депозиттің) сомасы

1













2













3











4













5














______________________________________________ ашқан _________________________ шотыма

(банктің атауын жазу) (шоттың нөмірін жазу)

өтеуін төлеуіңізді сұраймын.


Қосымша берілген:

1) жеке басын растайтын құжаттың көшірмесі,

2) СТН көшірмесі,

3) банктік қызмет көрсету шартының және/немесе салым құжатының түпнұсқасы/көшірмесі:

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Банктік қызмет көрсету шартының және/немесе салым құжатының жасалған күні мен нөмірін көрсету)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Банктік қызмет көрсету шарты және/немесе салым құжаты болмаған жағдайда, себебін көрсету)

4) ашылған шот туралы банктің растау анықтамасы.


_______________________________

(өтініш берушінің қол таңбасы)