girniy.ru 1

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО

«ЦЕНТР МЕЖДУНАРОДНЫХ ПРОГРАММ»

__________________________________________________


Код: СФ-ОО-Ф1


Президенту АО «Центр международных программ»

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

от обладателя международной стипендии «Болашак»

______________________________

(фамилия, имя, отчество)


ЗАЯВЛЕНИЕ


Я, _________________________________________________________, паспорт № _____________, выданный ___________«___» _________ 20___ года, прошу перечислять выплаты, связанные с международной стипендией «Болашак», на мою платежную карточку № ______ ______ ______ ______ банка __________________________________________________________________.

(наименование банка)

IBAN_____________________________________________________________

Срок действия платежной карточки до _______/______.

Договор об организации обучения / об организации научной стажировки от «___» _________ 20__ года № ______.


Страна обучения __________________________________________________

Наименование ВУЗа: ______________________________________________

Программа обучения:_______________________________________________

Конт. телефон: ___________________________________________________

Эл. адрес: _______________________________________________________

РНН: ___________________________________________________________


Согласие владельца платежной карточки (в случае, если указанная платежная карточка принадлежит другому лицу) прилагается.

Подпись: __________________ Дата: ______________________