girniy.ru 1

Эстетический композит для восстановления твердых тканей зуба и имитации десны
Простой метод устранения комплекса неполноценности и повышения самооценки
Dr. Wanderley A. Cesar J.
В процессе повседневной практической деятельности мы убеждаемся в том, что психика пациента играет немаловажную роль. В ниже представленном клиническом случае 12-летняя пациентка отказывалась посещать школу, поскольку стеснялась своей улыбки. Девочка, которая как раз находилась на этапе ортодонтического лечения с целью выравнивания положения зубов 11 и 21 вследствие их травматической интрузии (вколачивания) после падения, обратилась с жалобами в нашу клинику. Наша задача состояла в том, чтобы разработать такую стратегию восстановления зубов, которая бы позволяла, хотя бы на какое-то время восстановить самооценку пациентки и одновременно не оказывать негативного влияния на ход ортодонтического лечения.
Предпосылки

При планировании лечения мы исходили из следующих размышлений и условий:


  1. Выполненная реставрация должна быть полностью обратимой и подлежать коррекциям, поскольку резцы были как раз ортодонтически экструдированы.

  2. Эстетическая реставрация должна проводиться без какого-либо сошлифования твердых тканей зубов. Для минимально-инвазивного восстановления будет применяться высокоэстетичный композит (Amaris, VOCO).

  3. Кроме того используемый композит для имитации десны (Amaris Gingiva, VOCO) должен лишь достигать ее естественного края, чтобы не вызвать каких-либо патологических изменений со стороны маргинальной десневой ткани. Более того, было необходимо создать условия для проведения хорошей гигиены полости рта, а также неоднократное дополнительное внесение «десневого» композита на уровень достигнутой экструзии.
  4. Должны быть абсолютно исключены какие-либо помехи проведению ортодонтического лечения и, в то же время, должно быть найдено временное решение проблем пациентки, связанных с низкой самооценкой.



Результаты обследования и проведение лечения

Невидимый десневой край в области центральных резцов привел к тому, что улыбка пациентки перестала быть привлекательной (рис. 1).

Оба центральных резца были ортодонтически экструдированы, однако в области зуба 21 оставался заметным значительный дефект краевой десны. Ранее уже была предпринята попытка восстановления обоих центральных резцов с целью улучшения эстетики (рис. 2 и 3).



Пациентке было предложено проведение свободной «новой реставрации» центральных резцов, а также новое моделирование уровня десневого края в области зуба 21, на что также было получено согласие матери девочки. Идея заключалась в том, чтобы апроксимальные поверхности сформировать расходящимися в цервикально-инцизальном направлении с целью придания резцам более выраженной трапециевидной формы и, кроме того, для приведения десневого края в правильное положение. Уже имеющийся композит не удаляли, а на поверхности реставраций создали шероховатости с помощью алмазного бора (2200, KG Sorensen) и подготовили их к очистке пескоструйным методом с использованием оксида алюминия (рис. 4).

Далее следовала пескоструйная очистка всей вестибулярной поверхности порошком оксида алюминия с размером частиц 50 мкм (Microjato Plus, Oxido de Alumínio, Bio-Art) (рис. 5).

После пескоструйной обработки проводили силанизацию имеющегося композита. Для этого наносился адгезив Ceramic Bond (VOCO) кисточкой из шерсти куницы (Line Artiste, Hot Spot Design) (рис. 6).


После этого приступили к моделированию зуба 21.
Вначале на зуб наносили композит цвета десны Amaris Gingiva в виде валика, чтобы маркировать и отграничить высоту будущего десневого зенита, который позже должен быть реконструирован (рис. 7).

Высокоэстетичный композит Amaris в дентинном оттенке О3 был нанесен на всю вестибулярную поверхность. Принципиально зубы молодых людей имеют характерную форму, с четко выраженными продольными вестибулярными валиками и неравномерным режущим краем. Текучий композит (Amaris Flow, VOCO) в индивидуальном оттенке НО (High Opaque) наносился на инцизальном конце продольного валика с целью получения эффекта гипокальцификации. Мы приняли решение пространственно отмоделировать дентинный слой с помощью трех четких продольных валиков (рис. 7) и таким образом в оставшихся неровностях создать пространство для нанесения прозрачных эмалевых оттенков.

Концепция работы с Amaris заключается в том, что реставрации выполняются опаковыми дентинными и прозрачными эмалевыми оттенками. Благодаря этому эстетические результаты достигаются чрезвычайно просто. Отсутствие оттенков для построения ядра реставрации или оттенков для нанесения отдельных слоев полностью компенсируются благодаря пропорциональной интенсивности опаковых дентинных оттенков, которые, в результате влияния частиц стекла в материале, лишь незначительно и неравномерно пропускают свет, что ведет к его рассеиванию. Кроме того, интересно наблюдать, как опаковые дентинные оттенки системы ведут себя в отношении яркости (“value”), поскольку даже самые темные оттенки демонстрируют самые лучшие показатели яркости, что ведет к достижению естественного эстетического результата. В данной системе опаковость и прозрачность могут быть без проблем определены тем, что здесь можно варьировать при выборе оттенков и количества композита для восстановления дентина. Также возможна коррекция в ходе работы, когда в работу вступают эмалевые оттенки TD (Translucent Dark), TN (Translucent Neutral) или TL (Translucent Light).

Чтобы придать зубу характерную форму, в представленном случае между инцизальными мамелонами применялся эмалевый оттенок TL (Translucent Light)

(рис. 8).

В зоне, представляющей цервикальную треть коронки, наносился эмалевый оттенок TN (Translucent Neutral), а, начиная со средней трети и в направлении режущего края, мы использовали эмалевый оттенок TL (Translucent Light)

(рис. 9 и 10).
После реконструкции белой эстетики зуба 21 мы приступили к следующему этапу, а именно к восстановлению розовой эстетики, т.е. области десны. При этом в действие вступил пломбировочный материал оттенка десны Amaris Gingiva. В этом случае цвет реставрации также можно шаг за шагом подобрать индивидуально. Данную процедуру можно проводить двумя способами. В первом случае опаковый оттенок (White, Light, Dark) наносится тонким слоем прямо на зуб в качестве фона с последующей аппликацией основного оттенка Nature. Второй способ подразумевает смешивание опакеров с последующим нанесением основного оттенка Nature (рис. 11 и 12).
С целью кондиционирования на зуб наносилась 37%-ная ортофосфорная кислота (Ácido Gel, Maquira) (рис. 13)

с последующей аппликацией эмалевого адгезива (Solobond Plus, VOCO). Утраченный десневой контур послойно выстраивался при помощи опакерного оттенка Dark и основного оттенка Nature (рис. 14) , при этом внимательно следили за тем, чтобы излишки композита не попали в зубодесневую бороздку. Сразу по завершении реставрации зуба 21 приступали к восстановлению зуба 11, применяя вышеописанную методику (рис. 15 и 16).

Результат лечения оправдал все ожидания пациентки (рис. 17) . С новой улыбкой к ней снова вернулась уверенность в себе (рис. 18) .


Автор:
Dr. Wanderley A. Cesar Jr. является:

- частнопрактикующим стоматологом

- специалистом консервативной стоматологии (стоматологический факультет Bauru университета São Paulo, Бразилия)

- Mestre консервативной стоматологии (стоматологический факультет Bauru университета São Paulo, Бразилия)

- аккредитованным членом Ассоциации эстетической стоматологии Бразилии (SBOE)

- руководителем курсов повышения квалификации по эстетической стоматологии Odons/Insbes

- научным консультантом журнала Dental Press Estética – официального издания Ассоциации эстетической стоматологии Бразилии (SBOE)

- редакционным и научным руководителем журнала Surya News

- ответственным лицом за рубрику «Эстетика» в журнале Odontomagazine

- автором и издателем портала OdontoCases (www.odontocases.com.br)
Контакт:
Dr. Wanderley A. Cesar Jr.

Avenida Euclides da Cunha, 685

Zona 4, Maringá, PR, CEP: 87014-250

Brasilien

wanderleyjr@odontostudiomaringa.com.br

wanderleyjr@bs2.com.br
Подписи к рисункам:
01: Улыбка пациентки перед началом проведения минимально-адгезивной реставрации.
02: Исходная ситуация в области зубов 11 и 21. Зуб 21 демонстрирует значительный дефект в области маргинальной десны.
03: Оба центральных резца были уже отреставрированы с целью улучшения эстетической ситуации.
04: На поверхности реставраций созданные шероховатости, перед началом пескоструйной обработки оксидом алюминия.

05: Поверхности зубов, обработанные оксидом алюминия.

06: Имеющийся композит силанизирован, при этом адгезив наносится с помощью кисточки из шерсти куницы.
07: Небольшая порция композита цвета десны (Amaris Gingiva) в виде валика маркирует высоту будущего десневого зенита. На всю вестибулярную поверхность наносится дентинный оттенок О3 высокоэстетичного композита (Amaris). Дентинный слой имеет три выраженных продольных утолщения.
08: С целью придания зубу характерной формы между инцизальными мамелонами вносится эмалевый оттенок композита Amaris Translucent Light.
09: В области цервикальной трети наносится эмалевый оттенок Translucent Neutral.
10: Начиная со средней трети и вплоть до режущего края вновь используется эмалевый оттенок Translucent Light.
11: После реконструкции белой эстетики следует восстановление розовой эстетики.
12: Благодаря опакерам (White, Light, Dark) и основному оттенку Nature Amaris Gingiva позволяет индивидуальный подбор оттенка десны.
13: Для кондиционирования поверхности на зуб наносилась 37%-ная ортофосфорная кислота.
14: После аппликации адгезива имитация десны выполняется послойно с помощью опакерного оттенка Dark и основного оттенка Nature.
15: Реставрация зуба 11 выполняется аналогично реставрации зуба 21. Здесь также между мамелонами апплицируется эмалевый оттенок композита Amaris Translucent Neutral а в области цервикальной трети наносится эмалевый оттенок Translucent Neutral.
16: Начиная со средней и трети и в режущем направлении снова используется эмалевый оттенок Translucent Light.
17: Готовые реставрации зубов 11 и 21.
18: Общий вид готовых реставраций на фоне новой улыбки пациентки.

Amaris® Gingiva (VOCO):
Amaris Gingiva – это фотополимерный, рентгенконтрастный пломбировочный материал, содержащий 80 вес.-% наполнителя в метакрилатной матрице. Он поставляется в шприцах и может использоваться с традиционными эмалево-дентинными бондами.

Amaris Gingiva применяется при лечении цервикальных дефектов и оголенных, измененных в цвете или гиперчувствительных шеек зубов, особенно во фронтальном участке.


Возможность имитации цвета тканей десны и система опакеров позволяют проводить правильное восстановление утраченных тканей десны с соблюдением натуральности цвета. Система состоит из трех различно окрашенных опакеров (White, Light, Dark), а также имеющего цвет десны композитного пломбировочного материала в основном оттенке Nature.

Светоотверждаемые опакеры случат для перекрытия измененных в цвете шеек зубов, а также для индивидуального подбора оттенка при имитации утраченной десны.

Отправной точкой для цветового эффекта служит входящий в комплект ключ оттенков, представляющий цветовой эффект опакеров в комбинации с пломбировочным материалом и состоит из отвержденных заготовок материала:
White – для светлого оттенка десны;
Light – для обычного (среднестатистического) оттенка десны;
Dark – для темного оттенка десны;

Nature – основной оттенок десны