girniy.ru 1

Ким Ен Дин
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РЕОСОРБИЛАКТА
Республиканский специализированный научно – практический

медицинский центр акушерства и гинекологии МЗРУзб. Ташкент

Инфузионно-трансфузионная терапия является ключевым моментом в лечение пациентов с критическими состояниями и проводится с целью устранения гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических свойств крови и коррекции гемостаза, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, для обеспечения эффективного транспорта кислорода и дезинтоксикации.

Она оказывает многосторонее влияние на основные системы жизнеобеспечения организма. В первую очередь на инфузию реагирует сердечно – сосудистая система. При этом проявляются волемический, реологический и гемодилюционный эффекты.

В качестве основных инфузионных сред используются кристаллоидные и коллоидные растворы.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы по составу близки к внеклеточной жидкости, однако обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 20% от объема введенной среды) и являются одними из основных инфузионных сред [5,6].

Среди коллоидных растворов в последние годы все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), в связи с высоким волемическим эффектом и длительным периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций [6].

Коллоидные растворы на основе декстрана и желатины, также используются в качестве волюмокрректоров, однако из за достаточно частых побочных эффектов и анафилактоидных реакций они не столь широко используются в клинической практике [6]. Также в интенсивной терапии используются и препараты изготовленные из компонентов крови (альбумин, СЗП, эритроцитарная масса и т.д.).

В последние годы, все чаще появляются публикации о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой малообъемной инфузионной терапии гипертоническими растворами. Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7,5% раствора NaCl) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости [4,5].

Данная инфузионная программа способствует: первичной активации капиллярного кровотока при мобилизации жидкости из отекших клеток эндотелия, эритроцитов и интерстиция в сосудистое русло за счет создания осмотического градиента между этими клетками, интерстицием и плазмой крови. В тоже время, применение гипертонических растворов натрия хлорида может привести к выраженным нарушениям основных жизнеобеспечения: отрицательный инотропный эффект, гиперосмолярное состояние, клеточная дегидратация и небольшая продолжительность их действии, [4,5].

Указанные негативные свойства солевых растворов вполне объяснимы т.к. объем их распределения включает внеклеточную жидкость. Количество введенных кристаллоидных растворов должно быть достаточно большим, чтобы поддержать необходимый ОЦК и сердечный выброс, так как только 20% введенного объема остается в сосудистом русле. Оставшийся объем уже через 30 мин переходит в интерстициальное пространство, приводя к компрессии капилляров и нарушению микроциркуляции. В тоже время большинство применяемых солевых растворов являются не физиологичными, и в больших объемах используемых с целью коррекции волемических нарушений могут приводить к водно-электролитным и кислотно-щелочным нарушениям.


Отрицательные их свойства привели к разработке сбалансированных электролитных растворов, таких как плазмалит-148, ионостерил, стерофундин, реосорбилакт содержащих еще и донаторы резервной щелочности.

Одним из перспективных путей коррекции нарушений волемических состояний, является “малообъемная” инфузия с применением гиперосмолярного комбинированного полиэлектронного сбалансированного раствора – реосорбилакт компании “Юрия Фарм” Украина.

Перспективность его применения в качестве препарата первой очереди среди кристаллоидных растворов при гиповолемическом шоке очевидна - сбалансированный по калию, кальцию и магнию состав, натрий, который содержится в виде двух солей – хлорида и лактата обеспечивает осмоляльность в пределах 600 мосмоль/кг и сорбитол (300 мосмоль/кг) в изотонической концентрации создают общую осмолярность 900 мосомоль/кг, что в 3 раза превышает осмолярность плазмы. Он вызывает достаточно быстрое в течение 1 часа поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, обеспечивая улучшение микроциркуляции и перфузию тканей, что в свою очередь приводит к увеличению ОЦК за счет плазмы, приводя к аутогемодилюции. Донатор резервной щелочности (натрия лактат) имеет нейтральную реакцию, в сосудистом русле он диссоциируется на ионы натрия и молочную кислоту, которая метаболизируется в печени до натрия бикарбоната, что повышает резервную и титруемую щелочность крови. Коррекция метаболического ацидоза при этом осуществляется медленно без резких колебаний рН, в отличие от воздействия натрия бикарбоната. Сорбитол используемый в данной концентрации не реабсорбируется почечными канальцами, в связи с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах, с чем связаны его осмотическое действие и заметный диуретический эффект [3].

Таким образом, теоретическая перспективность использования реосорбилакта в инфузионной терапии волемических нарушений очевидна.

О положительных и отрицательных свойствах данного препарата, их применения в различных областях медицины, в настоящий момент уже имеется достаточное количество работ [1,2,3]. В тоже время о влияние его на гемодинамический профиль, в доступной нам литературе практически отсутствуют данные.

Целью данной работы явилось, изучение влияние реосорбилакта (“Юрия - Фарм” Украина) на состояние гемодинамике у больных гинекологического профиля.

Материалы и методы исследования. Исследования, проведены у 78 женщин в возрасте от 21 до 76 лет, которым предстояла оперативное вмешательство по поводу ампутации и чрезвлагалищной экстирпация матки, чрезвлагалищной экстирпации матки передней и задней пластики влагалища.

У 22 больных имела место ИБС, гипертоническая болезнь I ст (15), II ст (13), нарушение ритма по типу синусовой тахикардии (11), желудочковая экстрасистолия (9), ХНЗЛ (8), анемия I – II ст. (64) необходимо отметить, что имело место, как правило, 2-3 патологии одновременно. Риск анестезии оценивался II-III ст. по классификации ASA.

Всем пациентам были проведены одноцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования. Инфузионную терапию проводили в дооперационном периоде в качестве подготовке к оперативному вмешательству.

Эффективность инфузионной терапии (внутривенно вводили реосорбилакт в дозе 5 – 6 мл/кг в течение 1 часа) оценивали по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС в мин), среднединамическому давлению (СДД) и SрO2 % на мониторе Argus «Schiller» Швейцария.

Центральную гемодинамику изучали методом эхокардиографического исследования, с помощью аппарата «SA-600» фирмы Medison (Южная Корея). Изучали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт·м-2 ), ударный и сердечный индексы (УИ – мл/м -2 , СИ - л/мин.м2), ОПCС, дин.с.см-5, ФВ%, отношение максимальных сокращений раннего и позднего наполнения миокарда левого желудочка (Е/А), объем внеклеточной жидкости ОВНЖ (л) – методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко.


Исследование проводили в VI этапов: до инфузии I – й, II – через 30 мин, III –й через 60 мин, IV – й 120 мин, V – й 180 мин и VI – 240 мин.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной стати­стики с использование критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждения.

Исходное состояние гемодинамике характеризовалось как гипертензивно – гиподинамическая диссоциация. ОВНЖ составил 10,5 л при должном 8,6 л.

Через 30 мин после окончания внутривенной инфузии, наблюдали достоверное увеличение УИ, СИ ФВ Е/А и СДД соответственно на 10,1; 11,5; 6,7; 33,3 и 3,7% относительно исхода, при этом ОВНЖ снижался соответственно на 3,9% (Р<0,05). ОПСС имело тенденцию к снижению на 5,3%.

На 60 минуте практически сохранялась такая же гемодинамическая картина УИ, СИ, ИМЛЖ, ФВ и Е/А были достоверно выше исходных величин соответственно на 11,3; 14,8; 10,3; 9,5 и 16,6%, ОПСС и ОВНЖ снижались соответственно на 9,3 и 7,7% (Р<0,05). При этом отношение максимальных сокращений раннего и позднего наполнения миокарда левого желудочка и ОВНЖ были достоверно ниже предыдущего этапа соответственно на 12,5 и 4%.

Через 2 часа (IV) после окончания инфузии по прежнему отмечали достоверное увеличение относительно исхода разовой производительности сердца и ИМЛЖ на 6,6 – 8,6%, при этом ОВНЖ был также ниже исхода соответственно на 6,7%. Е/А на 15,8% (Р<0,05) был ниже предыдущего этапа, а ОПСС выше соответственно на 8,7% (Р<0,05).

К концу 180 минуте (V), основные гемодинамические показатели не отличались от исходных величин, и только УИ и ФВ были достоверно ниже предыдущего этапа соответственно на 6 – 6,8%, при этом ОВНЖ и СДД были ниже исхода соответственно на 7,7 – 6,6% (Р<0,05).

После окончания исследования (VI) через 240 мин, все изучаемые показатели приближались к исходным величинам, за исключением УИ и Е/А которые были достоверно ниже исходных величин и предыдущего этапа соответственно на 5,8 – 18,4% и 6,1 – 11%. ОВНЖ оставался достоверно ниже исходных показателей соответственно на 5,8%, а СДД выше предыдущего этапа на 5,5% (Р<0,05).


Таким образом, представленная картина изменений гемодинамического профиля у пациенток гинекологического профиля имела неоднозначную картину.

Через 30 минут после окончания инфузии реосорбилактом, наблюдали значительное улучшение гемодинамического профиля, при котором гипертензивно – гиподинамическая диссоциация переходила в более выгодный тип гемодинамике – эукинетический (СИ – 2,7 л/мин.м2 ). Который сохранялся вплоть до 180 минуте. При этом наблюдали достоверное снижение ОВНЖ относительно исхода соответственно на II, III и IV этапах на 4,9; 7,7 и 7,7%.

На 180 мин (V) наблюдали снижение гемодинамических показателей, которые приближались к исходным величинам, при этом только ОВНЖ и СДД были достоверно ниже исхода соответственно на 7,7 и 6,6%.

Через 4 часа (VI) после окончания исследования УИ, Е/А и ОВНЖ оставались достоверно ниже исходных показателей на 5,8; 18,4 и 5,8%.

Учитывая вышеизложенное можно предположить, что реосорбилакт (5 – 6 мл/кг) оказывал значительный положительный гемодинамический эффект: снижался достоверно объем внеклеточной жидкости (переход ее во внутрисосудистое русло), который совместно с объемом перелитого раствора способствовал переходу гиподинамического режима кровообращения в более благоприятный эукинетический. Этот положительный гемодинамический эффект сохранялся вплоть до 180 мин, по истечению же 3 – 4 - х часов наблюдали возвращение гемодинамических показателей к исходным величинам и только ОВНЖ по прежнему был достоверно ниже исхода.

Выводы.

1. Внутривенная инфузия реосорбилактом в объеме 5 – 6 мл/кг, обеспечивала в течение 2 – 3 –х часов положительный гемодинамический эффект, способствовала переходу гипокинетического типа кровообращения в эукинетический, за счет перераспределения внеклеточной жидкости в сосудистое русло, уже на 30 мин после окончания инфузии.

2. Внутривенное введение комбинированного полиэлектронного сбалансированного раствора – реосорбилакта компании “Юрия Фарм”, в объеме 5 – 6 мл/кг в течение 1 часа, не оказывала отрицательного влияния на систоло - диастолическую функцию миокарда левого желудочка.


3. С целью обеспечения более длительного стабильного гемодинамического профиля, перспективным путем является введение кристаллоидного раствора реосорбилакта в сочетании с коллоидными растворами – гидроксиэтилированными крахмалами.

Список литературы

1. Гаврисюк В. К., и соавт. Сравнительная изучение влияние реосорбилакта и реополиглюкина на состояние гемоконцентрации, вязкости крови и агрегационной способности тромбоцитов у больных с хроническим легочным сердцем и хронической сердечной недостаточностью.//Украинский пульмонологический журнал.- 2006.-№1.-С.35 - 38

2. Гуменюк Н. И., Ломтева Е. А. Влияние инфузионных препаратов на основе сорбитола и натрия лактата на агрегацию тромбоцитов invitro у больных с хроническим легочным сердцем.//Укр. пульмонол. Журн.- 2005.-№2.-С.54 – 56.

3. Кондрацкий Б. А., Новак В. Л. Опыт применения в клинической практике комплексного инфузионного препарата реосорбилакт.//Мистецтво лiкування №1 (27) – 2006.- С.34 – 36.

4. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке: Пер. снему/Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск: Тромсе, 1997. - С. 283-291.

5. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M.: ГЭОТАР, 1998. -С. 640.

6.Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно- – трансфузионная терапия в акушерстве.- Петрозаводск: Издательство «Интел Тек», 2001.- 304 с.


Реферат
статьи Ким Ен Дин, на тему “Гемодинамические эффекты реосорбилакта”
Исследования выполнены у 78 женщин в возрасте от 21 до 76 лет, которым предстояла оперативное вмешательство по поводу ампутации и экстирпация матки. Инфузионную терапию проводили в дооперационном периоде в качестве подготовке к оперативному вмешательству.

Гемодинамическую эффективность инфузионной терапии реосорбилактом оценивали методом эхокардиографического исследования.

Проведенные исследования показали, что внутривенная инфузия реосорбилактом обеспечивает в ближайшие 3 часа положительный гемодинамический эффект и не оказывает отрицательного влияния на систоло - диастолическую функцию миокарда левого желудочка.