girniy.ru 1

«Семей ядролық сынақ полигонындағы ядролық сынақтардың

салдарынан зардап шеккен азаматтарды тіркеу және есепке алу» қызметін көрсету үшін қажетті өтініш үлгісі


Семей ядролық сынақтардың

салдарынан зардап шеккен

азаматтарды тіркеу және есепке алу,

және оларға жеңілдіктер алуға

құқықтарын растайтын куәлікті беру

арнаулы комиссияның төрағасына

______________________________дан

________________________________

тұратын

мекен-жайында___________________

________________________________

құжат, жеке тұлға екендігін растайтын

________________________

________________________________


Өтініш


Семей ядролық сынақтардың салдарынан зардап шегушілердің жеңілдіктерге құқылы екендігін растау (расталу) куәлігін маған беруіңізді сұраймын (куәлік көшірмесін)


Тұрған


_______жылдан_________жылға дейін аумақта ____________ радиациондық әсер ету аймағында


_______жылдан_________жылға дейін аумақта ____________ радиациондық әсер ету аймағында


_______жылдан_________жылға дейін аумақта ____________ радиациондық әсер ету аймағында

Өтінішке жоғарыда көрсетілген аумақтарда тұру деректерін растайтын келесі құжаттар тіркелген:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Тапсырылған құжаттар үшін толық жауаптымын.


Күні ______________ Қолы____________________

(кесу сызығы)

Азаматтың (шаның) өтініші ________ тіркелген құжаттармен ____ дана санында қабылданды «___»______20___ж.

_____________________________________________________________________________

Қолы құжатты қабылдаған тұлғаның ТАӘ, лауазымы



ЕжХӘҚМ Департамент Директорына

________________________________ ______________________________дан

Мекен-жайында тұратын,

__________________________________

құжат, жеке тұлға екендігін растайтын __________________________

СТН _____________________________

Банк атауы ________________

№ _______________________________

Мәртебесі ________________________

Өтініш

Семей ядролық сынақтардың салдарынан зардап шегуші ретінде біржолғы мемлекеттік ақшалай өтемақыны тағайындауды (бұдан әрі-өтемақы) сұраймын.


Аумақтағы радиациондық әсер ету аймағында тұрдым:


_______жылдан_________жылға дейін

_____________________жылдан____________жылға дейін


Өтінішке жоғарыда көрсетілген аумақтарда тұру деректерін растайтын келесі құжаттар тіркелген: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Жалған ақпаратпен анық емес жасанды құжаттарды тапсыру жауапкершілігімен ескертілдім.

1993 жылдан қазіргі уақытқа дейінгі өтемақыны алмадым (өтемақыны алған жағдайда өтемақы сомасы көрсетіледі) _____________________________________ _____________________________________________________________________________


Күні ________________ 20___ ж. _______________ қолы

Құжаттар қабылданды ____ дана санында ____________ ж. _______________________


(кесу сызығы)


Азаматтың (шаның) өтініші ________ тіркелген құжаттармен ____ дана санында қабылданды


«___»______20___ж.


_____________________________________________________________________________

Қолы құжатты қабылдаған тұлғаның ТАӘ, лауазымы