girniy.ru 1



Страховое общество СПАО «РЕСО-Гарантия»

Адрес: Нагорный проезд, д. 6, Москва, 117105

Телефон: (495) 730-30-00

E-mail: mail@reso.ru, http://www.reso.ru


ЗАЯВЛЕНИЕ

О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ (ТРАВМА)

ПО ПРОГРАММЕ “КАПИТАЛ И ЗАЩИТА”

Заявление заполняется Застрахованным по данному договору лицом.

Заполняются те графы, факты по которым известны подателю заявления.

Если данных не имеется, в соответствующих графах вписывается “не имею данных”.

Если по смыслу ответа не требуется ответа, в графе ставится прочерк.

ЧАСТЬ 1 – ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО

1. Номер полиса

№ – программа “Капитал и Защита”

2. Фамилия, имя, отчество




3. Дата и место рождения





4. Профессия, род занятий, должностные обязанности на момент

наступления страхового случая





5. Адрес последнего места проживания,

телефон






6. Название фирмы – работодателя

(последнего места работы)



7. Юридический адрес последнего места


работы











ЧАСТЬ 2 – ДЕТАЛИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

1. Дата, время наступления несчастного случая




2. Место (улица, город; сельская местность или др.детали)






3. Подробное описание того, как произошел несчастный случай






4. Употреблял ли пострадавший напитки с содержанием алкоголя, наркотические вещества и т.п. непосредственно перед наступлением несчастного случая. (Если “ДА”, то укажите, какое количество и какой именно вид).

Проводился ли тест на присутствие алкоголя или нет? Результаты.




5. Есть ли свидетели несчастного случая?

(Имена, адреса свидетелей)


Кто первым увидел Застрахованного (где и при каких обстоятельствах)?






6. Был ли несчастный случай зафиксирован правоохранительными органами (милицией)? (Номер протокола, ФИО составившего протокол, адрес и номер отделения милиции/подразделения)



7. Имена(названия) и адреса всех врачей/ лечебных учреждений, в которые обращался Застрахованный по поводу травм, полученных в результате несчастного случая.







8. Когда было первое обращение к врачу? (Дата, время, названия и адрес лечебного учреждения)






9. Каковы были назначения, рекомендации врача?






10. Где сейчас находится Застрахованный?

(вышел ли на работу, продолжает ли лечение)






11. Какие травмы явились результатом несчастного случая?






12. Проводилось ли стационарное лечение? (Где, когда, продолжительность)






13. Проводилось ли амбулаторное лечение? (Где, когда, продолжительность)






14. Был ли Застрахованный здоров на момент наступления несчастного случая. (Если “НЕТ”, укажите имевшиеся заболевания).

Укажите, пожалуйста, адрес поликлиники или иного учреждения, где Застрахованный состоял на учете

или проходил консультации и лечение,

в течение последнего времени (до наступления несчастного случая), которые могли бы внести ясность в состояние здоровья Застрахованного накануне страхового случая.




15. Имели ли место у Застрахованного потеря органов/их функций или травма до настоящего времени.




16. Другие действующие на данный момент договора, включающие страхование от несчастного случая (название компании, начало действия полиса, страховая сумма)


Существовали ли прежде договора, включающие страхование от несчастного случая (название компании, начало действия полиса, страховая сумма)


Есть ли у Застрахованного полис добровольного медицинского страхования (название компании, начало действия полиса, страховая сумма)


Воспользовался ли Застрахованный полисами добровольного медицинского страхования (детали)?


Подал ли Застрахованный иск о возмещении ущерба к персоне, повинной в наступлении несчастного случая?




ЧАСТЬ 3 – ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, ………………………………………………….., заявляю о факте несчастного случая, произошедшего с Застрахованным лицом, и подтверждаю, что указанные выше сведения являются, по моим сведениям, исчерпывающими и верными, и ни один известный мне факт не был скрыт.

Прошу выплатить мне (указанным мною лицам) причитающееся мне страховое обеспечение и признаю правомочность запроса любой информации относительно фактов, касающихся этого случая и состояния здоровья Застрахованного лица.

Я понимаю, что заполнение этого акта, а также сообщение прочих относящихся к делу сведений не ущемляют прав Застрахованного лица и не означает нежелания страховой компании осуществить выплату.

Я прошу всех медицинских работников и иных персон, имеющих доступ к информации о данном случае, а также о здоровье Застрахованного лица, сообщить эти сведения в страховую компанию в подтверждение этого иска.

Подписано ____________________________________ “___” ___________________ 199__ г.


(место подписания акта)


Подпись Заявителя _____________________________

Адрес Заявителя _____________________________________________________________________




К Акту приложены следующие документы:

__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________