Лекции по неврологии для IV курса лечебного факультета


Здесь приводится часть лекций по неврологии для IV курса лечебного факультета, прочитанные в 2004-2005 годах. Лекции набраны в максимально адаптированном варианте для чтения, в тексте приводятся только стандартные сокращения и аббревиатуры, к большинству из которых даны расшифровки при использовании их в первый раз. В местах, где в скобках поставлен знак «?», есть какие-либо несоответствия, либо я в чем-то не согласен с лектором (это всего лишь мое мнение).

VII семестр


Лекция №1 (2.09.2004)

Лектор – заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики д.м.н., профессор Исмагилов Максум Фасахович

Неврология – наука о болезнях нервной системы.

Этиология, патогенез, течение, исход, диагностика, лечение.

Анимальная и вегетативная нервная система.

1. 
   Хорошая защищенность.
   
2. 
   Идеальная конструкция в плане резервных возможностей.
   
3. 
   Высокая чувствительность нервных структур к изменениям внутренней и внешней среды.
   

Первая кафедра нервных болезней основана в Москве в 1869 г. Кожевниковым А.Я.

Санкт–Петербург – 1879 г. Мержевский (учитель Бехтерева).

Бехтерев – основатель Казанской школы неврологии. Кафедра организована в 1887 г.

Заведующие кафедрой неврологии:

1. 
   Скалозубов
   
2. 
   Даркшевич (до 1917)
   
3. 
   Фаворский 1917 – 1930
   
4. 
   Алуф 1930 – 1936
   
5. 
   Омороков 1936 – 1967
   
6. 
   Папилянский 1967 – 1987
   
7. 
   Исмагилов Максум Фасахович 1987 – 2005
   

Лекция №2 (16.09.2004)

Лектор – к.м.н., доцент Якупов Эдуард Закирзянович

Высшие мозговые функции. Симптомы их поражения и методика исследования.

Брока, Вернике и др. открыли участки коры, отвечающие за ту или иную функцию.

Локальный и антилокальный подходы к изучению функции коры головного мозга.

Бернштейн и Анохин – динамическое расположение функций в коре большого мозга.

Первичные и вторичные поля в коре, при разрушении которых появляются различные реакции. Мозг может устанавливать динамические взаимосвязи в зависимости от условий окружающей среды.

Интегративные уровни корковой деятельности.

• 
  Первая сигнальная система (интеграция сигналов, поступающих из внешнего мира, формирование ответных действий с учетом состояния внешней и внутренней среды).
  
• 
  Вторая сигнальная система (объединяет системы различных анализаторов, делает возможным осмысленное осознание окружающего и осознанное отношение к нему, связана с речью).
  
• 
  Высший уровень интеграции. Формируется при социальном развитии и обучении – владение навыками и знаниями.
  

Высшие мозговые функции.

1. 
   Речь;
   
2. 
   гнозис;
   
3. 
   праксис;
   
4. 
   память;
   
5. 
   мышление;
   
6. 
   счет;
   
7. 
   чтение;
   
8. 
   письмо.
   

1. 
   Речь.
   

Импрессивная	Экспрессивная
Понимание устной и письменной речи	Воспроизведение устной и письменной речи
Этапы формирования речи
1. Первичное восприятие речевого сообщения	1. Мотивация высказывается
2. Декодирование сообщения (анализ буквенного или звукового состава)	2. Стадия внутренней речи
3. Понимание сообщения	3. Речевое высказывание
Расположение анализаторов
Височные доли правого и левого полушарий	Лобная доля левого полушария у правшей и правого полушария у левшей

Афазия

1. 
   Моторная (афазия Брока)
   

• 
  Афферентная
  
• 
  Эфферентная
  

1. 
   Сенсорная (афазия Вернике)
   
2. 
   Амнестическая
   
3. 
   Семантическая
   
4. 
   Тотальная
   

1. 
   Поражение лобной доли слева (у правшей) – нарушается экспрессивная часть речи (невозможно составить из букв слово). Феномен речевого эмбола – повторение одного слова или слога.
   
2. 
   Расстройство импрессивной части речи – не понимание обращенной речи (шум, иностранный язык). В большинстве случаев обратимо.
   
3. 
   Речь сохраняется, но слова, фразы, понятия исчезают («не может подобрать слово»)
   
4. 
   Идеаторно-семантическая афазия – невозможность создать виртуального образа речи, пациент не может создать абстрактный образ (брат отца – отец брата). Фразу трудно распознать.
   
5. 
   Все виды речи нарушены.
   

2. 
   Гнозис
   

1. 
   Зрительная агнозия («душевная слепота»)
   
   • 
     Апперцептивная (восприятие отдельных частей предмета, но не предмет в целом.)
     
   • 
     Ассоциативная (восприятие предмета в целом, но не узнавание его, предмет невозможно назвать.)
     
2. 
   Слуховая агнозия («душевная глухота»).
   
3. 
   Сенситивная агнозия
   

• 
  Астереогноз.
  

• Аутопопагнозия – не распознавание, где лево, а где право.

• 
  Метаморфопсия – удлинение или укорочение конечностей.
  
• 
  Полимелия – много конечностей.
  

3. 
   Праксис – целенаправленные осознанные действия.
   

Апраксия:

1. 
   Идеаторная – утрата плана и замысла сложных действий
   
2. 
   Конструктивная – нарушение конструкторских способностей (собрать из спичек треугольник или квадрат.)
   
3. 
   Моторная (апраксия выполнения) – нарушение действий по подражанию.
   
4. 
   Кинестетическая – произвольные движения возможны только при постоянном зрительном контроле.
   

4. 
   Чтение. Письмо. Счет.
   

Нарушение письма (но не почерка!), акалькулия.


Со временем наблюдается регресс симптоматики – другие части коры берут на себя потерянные функции.


Лекция №3 (30.09.2004)

Лектор – д.м.н., профессор Хасанова Дина Рустемовна

1. 
   Теория функциональных систем (Бернштейн-Анохин) на замену теории рефлекторной дуги.
   
2. 
   Теория нейрональной пластичности с нейрональными сетями.
   

1. 
   Динамически регулирующаяся организация, все составные элементы которой направлены на получение полезного приспособительного результата.
   

Элемент афферентного синтеза – интегрируют экзогенный и эндогенный раздражитель (мотивация).

Акцептор результата действия – прогнозирование того полезного результата, который бы удовлетворял нашим потребностям.

Эфферентный синтез.

Действо.

Рецепция результата действия – санкционирующая стадия – происходит анализ.

Теория функциональных систем лежит в основе теории эмоций.

Проблемы Чувствительности.

Чувствительность – универсальное свойство жизнедеятельности отвечать на раздражения дифференцированной реакцией.

В коже и слизистых – экстерорецепторы, и то ощущение, которое возникает при их раздражении, дает поверхностные виды чувствительности.

Те рецепторы, которые находятся в опорно-двигательном аппарате – проприорецепторы, и те ощущения, которые возникают при раздражении проприоцепторов, дают виды глубокой чувствительности.

Интерорецепторы находятся во внутренних органах.

Условно выделяют контактные и дистантные рецепторы.


Виды чувствительности:

1. 
   Поверхностные
   
2. 
   Глубокие
   
3. 
   Сложные
   

1. 
   Болевая, температурная (холод, тепло), тактильная.
   
2. 
   Мышечно-суставное чувство, чувство давления, вибрационное чувство, кинестетическое чувство – чувство движения кожной складки.
   
3. 
   Стереогноз, двумерно пространственное чувство, дискриминационное чувство, чувство локализации.
   

Нарушение чувствительности

1. 
   Симптомы раздражения – воздействие на нейрональные структуры – пациент воспринимает чрезмерно.
   
2. 
   Симптомы выпадения.
   
3. 
   Симптомы нарушенного развития – не на экзамен!
   

1. 
   Гипер-: гиперестезия, гипералгезия. Пара-: парастезия.
   
2. 
   Гипо-, а-:
   
3. 
   дис-: извращение чувствительности.
   
4. 
   Гиперпатия. При повреждении нарушаются эпикритические волокна (быстропроводящие), но сохраняются протокритические (медленные), они быстрее восстанавливаются, так называемая протопатическая чувствительность, когда одно раздражение воспринимается как множество с длительным последействием в зоне гипестезии.
   

Варианты боли.

Боль – защитная реакция организма; ведущий симптом раздражения. Местная боль. Проекционная боль – зона иннервации корешка. Иррадиирущие боли. Отраженные боли (зоны Захарьина-Геда).

Пути чувствительности.

Трехнейронные.

Первый – псевдоуниполярный нейрон. Т-образные клетки в спинальных ганглиях – длинный путь – дендрит-рецептор – периферический нерв → сплетение → серое вещество → второй нейрон – аксон второго нейрона → передняя серая спайка (перекрест) → боковой канатик спинного мозга → спиноталамический путь (перекрест диагональный верхний). Волокна вышележащих сегментов отодвигают латерально волокна нижележащих сегментов – закон эксцентричного расположения нижних сегментов. Третий нейрон – ядра таламуса (вентролатеральные) – аксон третьего нейрона → в постцентральную извилину.

Задняя 1/3 заднего бедра внутренней капсулы – чувствительный путь. По пути поверхностной чувствительности идет температурное и болевое чувства.

Тактильное чувство, в основном, идет по глубокому пути чувствительности:

Первый нейрон располагается так же. Аксон первого нейрона → задний канатик → нижний отдел продолговатого мозга. Закон концентрического расположения проводящих путей. Пучки и ядра Голля и Бурдаха (второй нейрон). Аксон второго нейрона – медиальная петля. Волокна глубокой чувствительности воссоединяются с поверхностной чувствительностью и идут в таламус.

Типы расстройства чувствительности.

Невральный тип – поражение периферического нерва.

Корешковый тип (сегментарно-корешковый) – поражение корешка.

Диссоциированный тип – диссоциация: поверхностная чувствительность страдает (заднероговой, сегментарный), глубокая чувствительность не страдает.

Полиневритический тип – носки и перчатки, со сгущением на периферии (например, у алкоголиков)

Синдром Броун-Секара – глубокая чувствительность страдает на той же стороне с уровня повреждения, а поверхностная чувствительность страдает на противоположенной стороне на 2 сегмента ниже от уровня поражения – спинально-проводниковый тип.

Продолговатый мозг поврежден справа (n. trigeminus). Страдает и поверхностная, и глубокая чувствительности на противоположенной стороне (тело), но лицо страдает на своей стороне – альтернирующий тип.

Внутренняя капсула – страдает все контралатерально – геми тип.

Корковый тип.


Лекция №4 (14.10.2004)

Лектор – д.м.н., профессор Хасанова Дина Рустемовна

Движение

Движение – это универсальное свойство жизнедеятельности, которое направлено на обеспечение возможности взаимодействия различных частей тела и организма в целом с окружающей средой. Движения могут быть:

1. Произвольными,

2. 
   Непроизвольными.
   

1. 
   Результат реализации тех программ, которые формируются в двигательных функциональных системах. Идея движения → движение. База – рефлекторные дуги.
   

Мышечный тонус – безусловный рефлекс. В основе движения лежит растяжение. Дуга миотонического рефлекса – рефлекс на растяжение.

• 
  Α – большие – быстрые белые фазические мышечные волокна. Быстрое сокращение.
  
• 
  α – малые красные контрактильные мышечные волокна. Тонус – экстрафузальные мышечные волокна.
  
• 
  γ – чувствительные волокна нервных веретен. Рецептор – интрафузальные мышечные волокна.
  

Супрасегментарные влияния на простейшие безусловные рефлексы.

Пирамидальная система тормозит γ-мотонейроны. Экстрапирамидная система оказывает послабляющее действие на γ-мотонейроны.

Сухожильный аппарат Гольджи – блокирует перерастяжение (блокирует α-мотонейроны). Вставочные клетки Реншоу – тормозные клетки спинного мозга. Реципрокная иннервация по Шеррингтону.

Пути произвольных движений.

Пятый слой прецентральной извилины – гигантские пирамидные клетки Беца (киевский анатом) – первый нейрон (двигательный гомункул) – центральный мотонейрон. Кора → внутренняя капсула (колено и передняя часть заднего бедра; в колене – черепные нервы) → базис ствола, в покрышке двигательные ядра черепных нервов. Корково-ядерный путь, часть перекрещивается.

Часть вдоль ствола, в нижнем отделе продолговатого мозга совершает неполный перекрест – 80-85% (перекрест пирамид, двигательный перекрест, нижний перекрест). 15-20% не перекрещиваются – пучок Тюрка – передний канатик. Перекрещенные волокна проходят в боковых канатиках спинного мозга корково-спинномозговой путь – перекрещенный пирамидный путь.

Второй мотонейрон – мотонейрон, который находится в передних рогах спинного мозга или двигательных ядрах черепных нервов.

Вся осевая мускулатура (дыхательные мышцы, мышцы шеи), верхняя часть лица (глаза), глоточное кольцо – двусторонняя иннервация (передний и латеральный корково-спинномозговые пути).

Второй нейрон – периферический → передний корешок → спинномозговой нерв → сплетение → периферический нерв → концевая пластинка.

Нарушение произвольных движений – паралич. Неполное нарушение – парез, полное – плегия.

Если страдает первый (центральный мотонейрон) – это центральный паралич (на каком уровне бы он не страдал!).

Если страдает второй (периферический мотонейрон) – это периферический паралич (на каком уровне бы он не страдал!).

Второй мотонейрон – эфферентная часть дуги миотатического рефлекса.

Периферический паралич:

1. 
   Атония
   
2. 
   Арефлексия
   
3. 
   Атрофия
   
4. 
   Астения (адинамия)
   

Центральный паралич. Рефлекторная дуга расторможена!

1. 
   Гипертония
   
2. 
   Гиперрефлексия
   
3. 
   Патологические знаки
   

Очаг в коре – поражение находится на другой стороне, в том месте, в проекции которого находится повреждение.

Гиперкинез не симптом раздражения!

Очаг во внутренней капсуле: центральный паралич с контралатеральной стороны (гемипаралич).

Отличия центрального и периферического параличей мимической мускулатуры:

При центральном параличе – паралич нижней порции мимической мускулатуры на одной стороне, т.к. в верхней части происходит двусторонняя иннервация. При периферическом параличе – паралич всей половины лица.

Очаг – ствол головного мозга: периферический паралич лица; центральный паралич туловища – альтернирующий синдром Мийяр-Тублера.

Очаг – спинной мозг (полуперерезка): страдает первый мотонейрон – центральный паралич. Выше на той же стороне центральный паралич, ниже уровня перерезки периферический паралич.

Очаг – передние рога спинного мозга патогномонично фибрилляции или фасцикуляции.

Очаг – корешок: периферический паралич.

Экстрапирамидная система

Нигро-паллидарная система (бледный шар, черное вещество) – древняя.

Стриарная система (ограда, хвостатое ядро) – молодая.

Голубоватое место, субстанция Льюиса, ретикулярная формация ствола, красное ядро, мозжечок, γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга.

Сначала миелинизируется паллидум (повышает активность), потом миелинизируется стриатум (снижает активность).

Условно выделяют 2 синдрома:

Если страдает нигро-паллидарная система – акинетико-ригидный синдром (Паркинсона):

1. 
   Гипомимия
   
2. 
   Страдает инициация движений
   
3. 
   Монотонный голос
   
4. 
   Высокий мышечный тонус
   
5. 
   Феномен перочинного ножа
   
6. 
   Дрожательный гиперкинез в покое
   

Если страдает стриатум – гипотонически-гиперкинетический синдром:

1. 
   Низкий тонус
   
2. 
   Много движений
   
3. 
   Гиперкинезы – насильственные движения, которые мешают произвольным движениям. Виды: тики, атетоз, мышечная дистония, хорея, баллизмы.
   

Мозжечок – точность и координация движений – мозжечковая атаксия.

Сенсорная атаксия – страдают пути глубокой чувствительности – хорошо контролируется зрением.

Вестибулярная атаксия – всегда есть головокружение.