Источник: ИС Параграф WWW
http://online.zakon.kz
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту институты
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары
(біріншілік медициналық-санитарлық көмек көрсететін ұйымдар үшін)
Алматы 2007 ж
Спонтанды пневмоторакс UNI (Универсал)
Хаттама коды: Е-021.
Кезең мақсаты:
1.Тыныс алу қызметін қалпына келтіру және науқастың жағдайын жақсарту.
2.Тыныс қызметін оптимальді ұстап тұру және асқынудың алу.
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
J 93 спонтанды пневмоторакс
Анықтамасы: спонтанды пневмоторакс - бұл кеуде қуысының және өкпенің механикалық немесе әртүрлі жарақатына байланыссыз, кеуденің париетальді және висцеральді жапырақшаларының арасына ауаның жиналуымен жүретін патологиялық жағдай.
Жіктемесі:
Түрлеріне қарай:
1.Ашық пневмоторакс.
2.Жабық пневмоторакс.
3.Күштемелі (клапанды) пневмоторакс.
Ашық пневмоторакс кезінде плевра қуысының бронх тесігімен және атмосфералы қуыспен қатынасы болады. Дем алғанда ауа плевральды қуыс арқылы вистеральды плевраға өтеді. Осыдан өкпенің жұмысы баяулап, тыныс алудан шығады (өкпенің коллабирленуі).
Жабық пневмоторакс кезінде плевральді қуысқа түскен ауа өкпенің жартылай немесе толық коллабирленуін туғызады, содан кейін атмосферадағы ауамен байланысын үзеді, бірақ қауіпті жағдай туғызбайды.
Клапанды пневмоторакс кезінде ауа плевральді қуысқа еркін түседі, бірақ оның шығуы клапанды механизмге байланысты қиындайды.
Шығу тегіне қарай:
1. Біріншілік - өкпе ауруларының клиникалық көрінісінсіз ( a1 - антитрипсиннің жетіспеушілігі кезіндегі шектелген буллезді эмфиземада, Марфан синдромы ). Жиі бойы ұзын, 20-40 жас шамасындағы ер адамдарда кездеседі. Темекі тарту 22 есе қауіп төндіреді.
2. Екіншілік - өкпе ауруларының фонында туындайды.
Таралуына байланысты: жайылған, жергілікті.
Асқынудың бар-жоғына байланысты: асқынбаған, асқынған ( қан кету, плеврит, медиастинальді эмфизема).
Қауіп-қатерлі факторлар: өкпе туберкулезі, туа пайда болған поликистоз, бронхоэктаздық ауру, өкпенің іріңді аурулары, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, астматикалық статус, ЖИТС, қатерлі ісіктер,темекі шегу.
Диагностика критерилері:
Пневмоторакстың кез-келген түрінің клиникалық көрінісі ауаның өкпеге түскен көлемі мен жылдамдығына байланысты. Ауру қысқа уақытта спонтанды көріністермен, ұзақтығы бірнеше минутқа дейінгі, кеуденің бір жақ бөлігіндегі қатты ауырсынуымен, кейіннен ол толығымен жойылуын немесе тұйық сипатқа айналуын айтады. Науқас көбіне ауырсынудың қай кезде басталғандығы туралы айтып бере алады.
Спонтанды пневмотораксқа тән симптомдар:
кеуде клеткасының сәйкес жағында п.б.өткір ауыру сезімі, мойын, қолға берілетін, терең дем алғанда, жөтелгенде және қозғалғанда күшейе түсетін;
кенеттен ентігу;
тері түсінің өзгеруі ( бозару, цианоз);
тахикардия;
суық жабысқақ тер;
АҚ төмендеуі;
мәжбүр қалыпта ( жартылай отыру, зақымдалған жағына қарай иілуі, немесе ауырған жағына жату).
Объективті клиникалық зерттеуі бойынша:
қабырға аралығының кеңеюі, зақымдалған жақта тыныс алу қозғалысы шектелген немесе жоқ;
дауыс дірілі зақымдалған жақта төмендеген немесе жоқ;.
зақымдалған жақта тыныс алуы қалып отырады, перкуторлы тимпанит анықталады, өкпенің төменгі бөлігі тыныс алғанда ығыспайды. Көкірек аралық пен сау жеріне ығысуы мен бауырдың төменге түсуінің сол жақтың пневмотораксында байқауға болады;
аускультацияда зақымдалған жақта тыныс шуының едәуір төмендеуі немесе жоқ болуы, сондай-ақ сау жағында күшеюін анықтаймыз.
Көкірек аралықтың едәуір ығысуында, жүрек қуысына құятын және жоғарғы қуыс венасындағы қысымның жоғарылауына алып келетін тамырлардың иілуінде мойындырық веналарының ісінуі байқалады.
Көкірек аралықтың сау жаққа ығысуы мүмкін, мұнда клиникалық белгі ретінде кеңірдектің девиациясы көрінеді.
Егер бронхтың медиастина ішілік зақымдануы болса, онда күштемелі пневматоракссыз және плевра ішілік қан кетусіз көкірек аралық эмфизема дамиды.
Қабырғалық плевраның зақымдануында ауа тері астылық клетчаткаға шығады, соның нәтижесінде тері астылық эмфизема дамиды.Ауа тез арада тері асты-май клетчаткасы арқылы кеуде клеткасына, мойынға, бетке, алдыңғы іш қабырғасына және т.б.тарайды, және де бірнеше сағаттан кейін адамдытанымайтын жағдайға ұшыратады.
Пальпация кезінде тері асты эмфизема аймағында «қар сықыры» сияқты - крепитация сезілді.
Ең қауіптісі кеуде аралықтың күштемелі эмфиземасы болып табылады, бұл көбінесе кеңірдектің және ірі бронхтардың жарылуында пайда болады. Бұл жағдай қуыс венасындағы қанның айдалуын бұзады және үлкен қан айналым шеңберінде қанның іркілуін тудырады - жүректің экстраперикардиальды тампонадасы.
Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы жағдайы мен өмірге қажетті мүшелердің қызметін бағалау: есін, тынысын (жиі, беткей), қан айналымын.
2. Визуальді бағалау: конституциясын бағалау (астеникалық), мәжбүр қалып (отыру немесе жартылай отыру), тері түсінің бозаруы, суық Пульсті тексеру, жүректің жиырылу жиілігін, артериалды қысымды анықтау (тахикардия, артериалды гипотензия).
3. Кеуде клеткасын қарау: қабырға арасының кеңеюі, тыныс алғанда зақымданған жақтың қалып отыруы, мойын венасының ісінуі мен пульсациясы, тері асты эмфиземасы.
4. Пальпация және перкуссия: зақымданған жақта дауыс дірілінің қалып отыруы немесе жоқ болуы, тимпаникалық дыбыс (плевра қуысында сұйықтық жиналғанда төменгі бөліктері тұйықталады), жүрек түрткісінің және жүректің тұйықталған шекарасының сау жаққа ығысуы.
5. Аускультация: зақымданған жақта дыбыстың төмендеуі немесе жоғалуы.
6. Медициналық көмек көрсету тактикасы:
Жедел жәрдем:
- есінен танғанда, қан айналымы немесе тыныс тоқтағанда жүрек-өкпе реанимациясы жүргізіледі, бірақ тек алдын-ала плевральді декомпрессиясынан кейін;
- гипоксияны коррекциялау - оксигенотерапия;
- көкірек аралық эмфизема жылдам өршіген жағдайда, мойындырық ойығы аймағындағы платизма мен теріні көлденең тілік жасау керек (2 см шамасында), ретростернальді кеңістікке абайлап сұқ саусақты кіргізіп, дренаж қойып теріге бекіту керек;
- ауырсыну синдромын басу - наркотикалық емес анальгетиктер:
- *кеторолак 30 мг (1мл) тамыр ішіне баяу және бұлшық етке;
айқын ауру сезімінде наркотикалық анальгетиктер:
*морфин 1% 1 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен араластырып тамыр ішіне 20 мл-ды 4-10 мл-дан (немесе 2-5 мг) бөліп, әрбір 5-15 мин сайын ауыру сезімі мен ентігу басылғанға дейін немесе жанама әсерлері (артериалды гипотензия, тыныстың тежелуі, құсу) пайда болғанға дейін енгізу керек;
- күштемелі пневмоторакста плевральді пункция жасайды;
- бронхоспазм дамыған жағдайда - сальбутамол 2,5 мг небулайзер арқылы 5-10 мин ішінде жіберу керек;
- гемодинамика көрсеткіштерін және қанның оттегімен сатурациясын бақылау, витальді қызметтерді сақтау.
Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі:
1.*Морфин 1% 1мл, амп
2.*Ингаляцияға оттегі
3.*Сальбутамол 3 мг, неб
Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі:
1. *Кеторолак 30 мг - 1 мл, амп
2. *Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп
Госпитализациялау үшін көрсетімдер: Пневмоторакспен сырқаттанатын барлық науқастар міндетті түрде торакальді хирургия немесе реанимация бөлімшесіне госпитализацияланады. Отырғызып немесе басын жоғары көтеріп тасымалдау керек.
Ем тиімділігінің индикаторлары: науқас жағдайын тұрақтандыру.
Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер:
1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера.2003 г.
2 .Неотложная терапия в пульмонологии. И.Г. Фомина, В.Ф. Маринин, М.: Медицина, 2003.-248 с.
3.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 2004
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005.
5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года № 542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
7. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
Әзірлеушілер тізімі:
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М. С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С. Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
* - Негізгі (өмірге маңызды) дәрілік заттар тізіміне кіретін препараттар